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Capítulo 13 • Diseño de estudios de pruebas médicas

■ ESTUDIOS DEL EFECTO DE LAS PRUEBAS EN LAS VARIABLES DE VALORACIÓN La mejor manera de determinar el valor de una prueba médica es ver si los pacientes a quienes se aplican tienen un mejor desenlace clínico (p. ej., viven más tiempo o con mejor calidad de vida) que a quienes que no. Los ensayos aleatorizados son el diseño ideal para realizar esta determinación, pero los ensayos de pruebas diagnósticas suelen ser difíciles de llevar a cabo. Por lo tanto, el valor de las pruebas suele estimarse a partir de estudios observacionales. A veces es útil realizar un análisis de decisión formal (o un análisis de rentabilidad si el costo es un problema), el cual permite a los investigadores combinar información de diferentes fuentes (p. ej., diversos tipos de estudios observacionales) para proyectar su impacto neto en las variables de valoración y sopesar los posibles equilibrios. En cualquier caso, la dife rencia clave entre los diseños descritos en esta sección y los incluidos en otras partes de esta obra es que la variable de predicción para esta sección es la realización de la prueba, en lugar de un tratamiento, un factor de riesgo o el resultado de una prueba. Elección de la variable de valoración Es poco probable que las pruebas en sí tengan un beneficio directo en la salud del paciente. Solo cuando el resultado de una prueba conduce a intervenciones preventivas o terapéuticas eficaces, el paciente puede beneficiarse (32). Por lo tanto, una advertencia importante sobre los estudios de variables de valoración de pruebas es que la variable de predicción que realmente se estudia no es solo una prueba (p. ej., una de sangre oculta en heces), sino también toda la atención médica que sigue (p. ej., colonoscopia, intervención quirúrgica). Las variables de valoración de estos estudios deben incluir una medida de morbilidad o mortalidad, no solo un diagnóstico o un estadio de la enfermedad. Por ejemplo, demostrar que los hombres que se some ten a un cribado de cáncer de próstata tienen una mayor proporción de diagnóstico de cáncer en una fase temprana no establece su valor: muchos de esos supuestos cánceres no habrían causado ningún problema si no se hubieran detectado, un problema llamado sobrediagnóstico (33, 34). Las variables de valoración medidas también deben incluir los posibles efectos adversos de las prue bas y el tratamiento, como sus efectos psicológicos y médicos. Por ejemplo, un estudio del valor del cribado del antígeno prostático específico para el cáncer de próstata debería incluir la impotencia o la incontinencia relacionadas con el tratamiento, además de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el cáncer. Cuando se somete a la prueba a muchas más personas de las que se espera que se beneficien (como suele ser el caso), incluso los desenlaces adversos menores entre los que no tienen la enfermedad pueden ser importantes, porque ocurren con frecuencia. Aunque los resultados negativos de las pruebas pueden ser tranquilizadores y reconfortantes para algunos pacientes (35), para otros, los efectos psicoló gicos de los resultados etiquetados o falsos positivos, la pérdida del seguro y los efectos secundarios moles tos (pero no mortales) de los medicamentos preventivos o de la intervención quirúrgica pueden superar los beneficios infrecuentes (33). Estudios observacionales Los estudios observacionales suelen ser más rápidos, fáciles y menos costosos que los ensayos clínicos. Sin embargo, tienen importantes desventajas, en especial porque los pacientes que se someten a las pruebas tienden a diferir de los que no en aspectos importantes que pueden estar relacionados con el riesgo de una enfermedad o su pronóstico. Por ejemplo, quienes se someten a la prueba podrían tener un riesgo relati vamente bajo de sufrir un desenlace clínico adverso, ya que las personas que se ofrecen como voluntarias para someterse a pruebas y tratamientos médicos suelen ser más sanas que la media. Por otro lado, quie nes se someten a la prueba pueden tener un riesgo relativamente alto , porque es más probable que haya indicaciones que los lleven o que lleven a sus médicos a preocuparse por una enfermedad, un ejemplo de confusión por indicación para la prueba ( véase cap. 10). Un problema adicional de los estudios observacionales de pruebas es que los cambios en la atención que siguen a los resultados positivos pueden estar mal estandarizados y documentados. Si una prueba no mejora las variables de valoración en un entorno concreto, podría deberse a que el seguimiento de los resultados anómalos fue deficiente, los pacientes no cumplieron con la intervención prevista o la interven ción utilizada en el estudio fue aplicada por personas no muy hábiles. Como se ha comentado en el capítulo 10, es útil tener en cuenta un ensayo clínico diana a la hora de diseñar y evaluar un estudio observacional de pruebas. En un ensayo de este tipo, los resultados se miden SAMPLE