9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

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Kaplan & Sadock. Manual de psiquiatría clínica

asesoramiento específico sobre drogas, los grupos de au toayuda (como Alcohólicos Anónimos [AA], Narcóticos Anónimos [NA], Alateen y Al-Anon), programas de edu cación y prevención de recaídas de abuso de sustancias, y análisis de orina aleatorios. Puede ser útil completarlos con terapia familiar e intervención psicofarmacológica. Antes de decidir el entorno de tratamiento más ade cuado para un adolescente en particular, debe aplicarse un proceso de evaluación con entrevistas estructuradas y no estructuradas que ayuden a determinar los tipos de sustancias que se están consumiendo y la cantidad y fre cuencia del consumo. También es imprescindible deter minar los posibles trastornos psiquiátricos coexistentes. Para documentar la gravedad del abuso antes y después del tratamiento suelen usarse escalas de evaluación. El Índice de gravedad de la adicción en los adolescentes ( Teen Addiction Severity Index , T-ASI), la Evaluación diagnóstica de alcohol y drogas en adolescentes ( Adoles cent Drug and Alcohol Diagnostic Assessment, ADAD) y el Índice de gravedad de problemas en los adolescentes ( Adolescent Problem Severity Index, APSI) son escalas de valoración que definen la gravedad. El T-ASI se divide en dimensiones que evalúan el funcionamiento familiar, la situación escolar o laboral, la situación psiquiátri ca, las relaciones sociales con los compañeros y la situa ción legal. Después de obtener la mayor cantidad de información sobre el consumo de sustancias y el estado psiquiátrico general del paciente, se debe elegir una estrategia de tratamiento y determinar un entorno adecuado. Existen dos abordajes terapéuticos muy diferentes para el abuso de sustancias, que se presentan en el modelo de Minne sota y el modelo profesional multidisciplinar. El mode lo de Minnesota se basa en las premisas de AA; es un programa intensivo de 12 pasos con un asesor que hace las veces de terapeuta principal. El programa utiliza la participación de autoayuda y los procesos de grupo. La necesidad de que el adolescente admita que el consumo de drogas es problemático y que necesita ayuda es inhe rente a esta estrategia de tratamiento. Además, debe estar dispuesto a trabajar para cambiar su forma de vida con vistas a erradicar el consumo de la sustancia. El modelo profesional multidisciplinar está constitui do por un equipo de profesionales de la salud mental que suelen estar dirigidos por un médico. A partir del mode lo de gestión de casos (case management), cada miem bro del equipo es responsable de un área específica del tratamiento. Las intervenciones pueden incluir TCC, te rapia de familia e intervenciones farmacológicas. Este enfoque suele ser adecuado para los adolescentes con diagnósticos psiquiátricos comórbidos. Las TCC para adolescentes con consumo de sustan cias suelen requerir que los adolescentes estén motivados a participar en el tratamiento y se abstengan de volver a consumir sustancias. El objetivo principal de la terapia es la prevención de las recaídas y el mantenimiento de la abstinencia. Las intervenciones psicofarmacológicas para los ado lescentes consumidores de alcohol y drogas se encuentran en sus primeras etapas. Cuando se presentan trastornos del estado de ánimo comórbidos, existe una indicación clara para prescribir antidepresivos y, generalmente, los ISRS son la primera línea de tratamiento. Ocasionalmen te se interviene para sustituir una droga ilegal por otra sustancia más manejable en el tratamiento; por ejemplo,

se emplea metadona en lugar de heroína. Antes de entrar en este tipo de programas de tratamiento, se necesita el consentimiento de un adulto y acreditar documentalmen te que el adolescente ya ha intentado desintoxicarse.

Peter, un chico de 16 años de edad, de 11.º grado, fue admi tido a tratamiento por abuso de sustancias por segunda vez, tras sufrir una recaída y amenazas de suicidio. Mani festaba una larga historia de TDAH, pero había sido buen estudiante y no había tenido dificultades hasta el instituto. Informó del inicio en el consumo de sustancias a los 13 años de edad, con un progreso rápido hasta los 14 años. En el momento actual, consumía marihuana diariamente, bebía alcohol hasta 5 veces por semana, y experimentaba con una amplia gama de sustancias, como LSD y éxtasis. Tras ser dado de alta del hospital, Peter acudió a sesiones de grupo de adolescentes que se centraron en sus proble mas de consumo. Las sesiones con la familia condujeron a descubrir que la madre de Peter llevaba algún tiempo deprimida, e inició su propio tratamiento. Peter mejoró con respecto a su consumo de sustancias, pero sus síntomas depresivos aumentaron tras 4 semanas de abstinencia, por lo que se inició la administración de fluoxetina, con dosis escalonadas hasta alcanzar los 30 mg, con los que siguió durante 1 mes, y mostró una mejoría del estado de ánimo y de su cumplimiento del tratamiento. Peter siguió asistiendo a las sesiones de AA y recibía tratamiento ambulatorio. Sin embargo, los problemas familiares pronto se reiniciaron y Peter dejó de cumplir el tratamiento ambulatorio y la medi cación, y no asistía a las reuniones. Volvió con sus anti guas amistades conflictivas y reanudó el consumo diario de marihuana y el consumo ocasional de alcohol. (Por cortesía de Oscar G. Bukstein, MD.) Existen tratamientos eficaces para abandonar el con sumo de tabaco, como los chicles, los parches o los in haladores nasales con nicotina. El bupropión ayuda a disminuir la necesidad de nicotina y es útil para los trata mientos antitabáquicos. Debido a que la comorbilidad influye en los resul tados del tratamiento, es importante prestar atención a otros cuadros intercurrentes, como los trastornos del es tado de ánimo, los trastornos de ansiedad, el trastorno de conducta o el TDAH durante el tratamiento de trastornos relacionados con el consumo de sustancias. EPIDEMIOLOGÍA

Alcohol De acuerdo con la Encuesta sobre el comportamiento de riesgo de los jóvenes (Youth Risk Behaviour Survey) llevada a cabo por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, el 72,5% de los estudiantes de educación secundaria habían probado al menos una bebida alcohólica, y el 24,2% comunicaban haber bebido cantidades importantes de alcohol en al gún momento del mes previo a la encuesta. Según los resultados de la encuesta Monitoring the Future Survey, alrededor del 39% de los adolescentes estadounidenses habían consumido alcohol antes del 8.º grado. Otra en cuesta reveló que la bebida era un problema significativo SAMPLE