9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

262

Kaplan & Sadock. Manual de psiquiatría clínica

En niños y adolescentes, los síntomas psicóticos no son necesariamente el distintivo de un trastorno psicótico subumbral en comparación con los adultos. Por ejemplo, un 50% de los niños con episodios de depresión mayor presentan síntomas psicóticos. Además, estudios epide miológicos han constatado que, en general, muestran alucinaciones auditivas del 9% al 21% de los niños, y el 8,4% de los adolescentes. Así pues, entre los jóvenes, la asociación entre síntomas psicóticos subumbrales y la aparición de enfermedades psicóticas futuras no consti tuye un factor predictivo fiable. No obstante, la identi ficación y el seguimiento de los jóvenes con síndrome de psicosis atenuado pueden facilitar la comprensión del significado de estos síntomas a largo plazo. Diagnóstico El síndrome de psicosis atenuado, según el DSM-5, se basa en la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: delirios, alucinaciones o discurso desorganiza do, que provoca alteraciones funcionales. A pesar de que los síntomas pueden no haber progresado a una gravedad psicótica completa, deben haber estado presentes al me nos una vez a la semana a lo largo de un mes, y haber aparecido o empeorado a lo largo del año anterior. Los síntomas deben causar alteraciones que precisen atención clínica. Los delirios atenuados pueden provocar desconfianza o ser de tipo persecutorio o de grandeza, lo que deriva en falta de confianza en otras personas y sensación de peli gro. Los delirios atenuados, al contrario de los delirios que aparecen en la afección subumbral, pueden provocar creencias vagamente organizadas acerca de las intencio nes hostiles de los demás, o del peligro que les acecha; sin embargo, los delirios no son tan inflexibles como los que aparecen en la enfermedad psicótica franca. Las alucinaciones atenuadas incluyen alteraciones de la per cepción, como murmullos, ruidos o sombras molestas, pero que los jóvenes pueden poner en duda y desafiar. La comunicación o discurso desorganizado puede mostrar se como explicaciones vagas o confusas, circunstanciales o tangenciales. Cuando es grave, pero sigue siendo de grado atenuado, puede producirse un bloqueo de los pen samientos o asociaciones vagas (laxas), pero al contrario que con la enfermedad psicótica, es posible redirigirla, y por lo general se puede mantener una conversación lógi ca. A pesar de las alteraciones del síndrome de psicosis atenuado, el individuo mantiene la conciencia y la per cepción de los cambios que le están ocurriendo. Tratamiento En una revisión reciente sobre los artículos existentes so bre pacientes con un riesgo muy elevado de desarrollar psicosis se constató que la intervención precoz, tanto con intervenciones psicológicas como con agentes farmaco lógicos, puede reducir los síntomas, a la vez que retrasar o prevenir el inicio de una enfermedad psicótica com pleta. No obstante, otros estudios arrojaron resultados mixtos para las intervenciones precoces psicológicas o farmacológicas para prevenir el inicio de la enfermedad psicótica. En un estudio se constató que la mayor parte de los pacientes que se volvieron francamente psicóticos lo hicieron tan solo unos pocos meses después de haberse incorporado al estudio, por lo que fue difícil determinar

si ya presentaban signos precoces de inicio de esquizo frenia cuando se identificaron como pródromos. Se han utilizado varios enfoques terapéuticos, inclui do el tratamiento con risperidona, olanzapina o ácidos grasos poliinsaturados ω 3, TCC, terapia cognitiva, y una intervención psicológica integrada, que incluye enfoques cognitivos, psicoeducación y formas de intervención en habilidades sociales. En un artículo de revisión de la efectividad del tratamiento en el síndrome de psicosis atenuado se constató que el hecho de recibir tratamiento se asociaba con un menor riesgo de enfermedad psicótica al año, a los 2 años y a los 3 años, pero la escasez de da tos no permite determinar qué intervenciones son las más eficaces. Por ello, hasta que otros ensayos adicionales sobre los tratamientos proporcionen datos sobre su efi cacia, las opciones más seguras se decantan en favor de las intervenciones psicológicas, más que por el empleo de antipsicóticos. En resumen, el síndrome de psicosis atenuado identifica un grupo de pacientes con fenómenos seudopsicóticos que precisan intervenciones con objeto de mejorar los niveles funcionales y de bienestar. Son ne cesarios más estudios para determinar la relación entre el síndrome de psicosis atenuado y el desarrollo de la esqui zofrenia y de otras enfermedades psicóticas. Etiología Factores genéticos. Estudios familiares han demostra do que los factores genéticos influyen en la vulnerabi lidad para los trastornos del espectro de la esquizofre nia y otros trastornos psicóticos. En la medida en que el síndrome de psicosis atenuado y la esquizofrenia están relacionados, es probable que la contribución genética sea significativa. Estudios sobre adopción y gemelos han confirmado que los gemelos monocigóticos presentan una tasa de concordancia para la esquizofrenia cercana al 50% en comparación con los dicigóticos, con una tasa cercana al 10%. Además, los hijos adoptados de padres con esquizofrenia no presentan tasas más elevadas de esta enfermedad; pero los hijos biológicos de parientes con esquizofrenia, sí. No obstante, los factores genéti cos no tiene en cuenta la aparición de todos los trastornos del espectro de la esquizofrenia, debido a que, entre los gemelos monocigóticos, la concordancia de padecer es tos trastornos es solo del 50%. Los factores ambientales también desempeñan un papel importante. Factores ambientales. Los factores ambientales tem pranos que aumentan el riesgo de desarrollar esquizofre nia incluyen malnutrición fetal, hipoxia al nacer y po sibles infecciones prenatales. Otros factores ambientales incluyen trauma, estrés, adversidad social y aislamiento. Finalmente, las interacciones génicas y ambientales pue den influir en la sensibilidad individual para los aconteci mientos ambientales adversos.

▲ 2.17 Abuso de sustancias en la adolescencia El consumo de sustancias es un problema de salud pública entre los jóvenes americanos. Las más consumidas en este grupo de edad son el tabaco y la marihuana, pero hay mu SAMPLE