9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

261

Trastornos del neurodesarrollo y otros trastornos de la infancia

infancia se asemeja a las formas más graves de esqui zofrenia de inicio en la edad adulta, aunque tiene tasas de comorbilidad excepcionalmente elevadas. Los trastor nos psiquiátricos comórbidos son TDAH, los trastornos depresivos, de ansiedad, del habla y el lenguaje, y las alteraciones motoras. Los niños varones parecen tener una discreta pre ponderancia entre los niños con esquizofrenia, con una tasa estimada de 1,67 niños por cada niña. Los varones a menudo se identifican a una edad más temprana que las niñas. Rara vez se diagnostica la esquizofrenia antes de los 5 años. La prevalencia del trastorno entre los padres de niños con esquizofrenia es, aproximadamente, de un 8%, casi el doble que en los padres de pacientes que han desarrollado esquizofrenia en la edad adulta. ETIOLOGÍA La esquizofrenia de inicio en la infancia es una alteración del neurodesarrollo en la que las complejas interacciones entre los genes y el entorno producen un desarrollo tem prano anómalo del cerebro. Las consecuencias pueden no ser plenamente evidentes hasta la adolescencia o las pri meras etapas de la edad adulta, pero los datos respaldan la hipótesis de que las anomalías en la sustancia blanca y los trastornos de la mielinización en la infancia producen una conectividad anómala entre las regiones cerebrales, considerada un factor importante que contribuye a los síntomas psicóticos y déficits cognitivos en la esquizo frenia de inicio en la infancia. Factores genéticos Se ha calculado que la heredabilidad de la esquizofrenia de inicio en la infancia puede alcanzar el 80%. Los niños con este tipo de esquizofrenia tienen tasas más altas de esquizofrenia entre sus familiares que los pacientes con esquizofrenia de inicio en la edad adulta. Marcadores endofenotípicos de la esquizofrenia de ini cio en la infancia. Actualmente no existe un método fiable para identificar a las personas con un riesgo muy elevado de desarrollar esquizofrenia en una familia deter minada. Los niños de mayor riesgo presentan anomalías en el neurodesarrollo y tasas más altas de las esperadas de signos neurológicos menores, así como deficiencias para mantener la atención y procesar la información. Se ha hallado un incremento en las tasas de estilos de comu nicación anómalos en familias que tienen un miembro afectado de esquizofrenia. Algunos informes documen taron déficits neuropsicológicos de atención, memoria a corto plazo y CI premórbido más altos de lo que se espe raba en niños que más tarde desarrollaron esquizofrenia y trastornos de su espectro. Estudios con resonancia magnética En un estudio prospectivo llevado a cabo por el NIMH en más de 100 pacientes con esquizofrenia de inicio en la in fancia y sus hermanos con desarrollo normal se demostró una pérdida progresiva de sustancia gris, retraso y alte ración del crecimiento de la sustancia blanca, y disminu ción del volumen cerebeloso en el grupo con esquizofre nia de inicio en la infancia. A pesar de que los hermanos de los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia

también mostraron algunas de esas alteraciones cerebra les, sus anomalías en la sustancia gris se normalizaron con el tiempo, lo que indica un mecanismo de protec ción en los hermanos, ausente en los niños con esquizo frenia de inicio en la infancia. Además, la pérdida de volumen del hipocampo a cualquier edad parece no variar en los niños con esquizo frenia de inicio en la infancia. En un estudio del NIMH con RM en más de 100 niños con esquizofrenia de inicio en la infancia y sus hermanos con desarrollo normal, rea lizado durante unas dos décadas, se documentó que en la esquizofrenia de inicio en la infancia, la pérdida progre siva de sustancia gris del cerebro sucede de manera con tinuada a lo largo del tiempo. Esta reducción se produce con incrementos ventriculares, con un patrón de pérdida que se origina en la región parietal y se desarrolla fron talmente en las cortezas dorsolateral prefrontal y tempo ral, incluidas las circunvoluciones temporales superiores. Los estudios del NIMH sobre la esquizofrenia de inicio en la infancia ofrecieron pruebas de que la pérdida pre coz de sustancia gris parietal seguida de la pérdida de sustancia gris frontal y parietal es más pronunciada en la esquizofrenia de inicio en la infancia que en la esquizo frenia tardía. Otras investigaciones usaron imágenes con tensor de difusión provenientes de niños con esquizofrenia de inicio en la infancia frente a grupos de control, y se observó un aumento de la difusividad en la corona radiata posterior en los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia, lo que indicaba una conectividad anómala con los lóbulos parie tales. Estos resultados contrastaron con los hallazgos en individuos con esquizofrenia tardía, que presentaban más anomalías en los lóbulos frontales. SÍNDROME DE PSICOSIS ATENUADO El síndrome de psicosis atenuado es una nueva categoría diagnóstica incluida en el DSM-5 como una enfermedad que debe seguir estudiándose. Es un síndrome caracteri zado por síntomas psicóticos subumbrales, menos graves que los hallados en los trastornos psicóticos, pero que con frecuencia suelen estar presentes en los estados pro drómicos de psicosis.

La inclusión del síndrome en el DSM-5 ha estado ro deada de debates y controversias entre clínicos e inves tigadores. Hay quienes piensan que la identificación y el tratamiento de un síndrome prodrómico de un trastorno psicótico podría tanto retrasar como disminuir la grave dad de la futura enfermedad psicótica, y quienes creen que la identificación del síndrome prodrómico, que rara vez progresará, si lo hace, hacia una enfermedad psicó tica completa, derivaría en una exposición innecesaria a agentes antipsicóticos, con efectos impredecibles y po siblemente perjudiciales. No obstante, hay acuerdo en cuanto a que los pacientes con síntomas prodrómicos de psicosis subumbral suelen presentar alguna alteración y precisan de una intervención psicológica y psiquiátrica. En un reciente metaanálisis se notificó que la tasa de inicio de los trastornos psicóticos en los pacientes con síntomas psicóticos prodrómicos fue del 18% a los 6 me ses, el 22% al año, el 29% a los 2 años, y el 36% a los 3 años. En un estudio de seguimiento se constató que, de los pacientes con síntomas prodrómicos que terminaron por desarrollar una enfermedad psicótica subumbral, el 73% cumplía los criterios de esquizofrenia. SAMPLE