9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

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Kaplan & Sadock. Manual de psiquiatría clínica

ción y las dificultades académicas que suelen acompañar a la esquizofrenia de inicio en la infancia. Tratamiento farmacológico Los antipsicóticos de segunda generación, antagonis tas de la dopamina y la serotonina, son actualmente el tratamiento de elección para niños y adolescentes con esquizofrenia. Los datos actuales incluyen 6 ensayos clínicos aleatorizados que investigaban la eficacia de los antipsicóticos de segunda generación en jóvenes con esquizofrenia de inicio precoz, con un apoyo limitado a un fármaco frente al resto. A pesar de que la clozapina, un antagonista del receptor de la serotonina con cierto antagonismo de la dopamina (D 2 ), puede ser más eficaz en la reducción de síntomas positivos y negativos, sigue siendo un tratamiento de última elección para los jóvenes debido a los graves efectos secundarios. No obstante, las pruebas de los ensayos clínicos aleatorizados multicén tricos respaldan, hasta la fecha, cierta eficacia de la rispe ridona, la olanzapina, el aripiprazol y la clozapina en el tratamiento de la esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia. Dos ensayos clínicos aleatorizados con risperidona realizados en adolescentes con esquizofrenia mostraron su superioridad en dosis de hasta 3 mg/día frente al placebo. Un ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado con olanzapina, llevado a cabo durante 6 se manas en adolescentes con esquizofrenia, confirmó que era más eficaz que el placebo. Un ensayo aleatorizado y controlado con aripiprazol en dos dosis fijas demos tró que era superior al placebo en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia en adolescentes, a pesar de que más del 40% de los participantes del grupo del principio activo no lograron la remisión. Finalmente, se ha demostrado que la clozapina es más eficaz que el haloperidol para mejorar los síntomas positivos y nega tivos de la esquizofrenia resistente al tratamiento de los jóvenes. Más recientemente, un estudio comparó la clo zapina con dosis elevadas de olanzapina y se observó que las tasas de respuesta de la clozapina casi doblaban las de la olanzapina (66% frente a 33%) cuando la respuesta se definió como una reducción de los síntomas del 30% o más en la Escala breve de evaluación psiquiátrica ( Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) y una mejora de la es cala de Impresión clínica global ( Clinical Global Impres sion Scale, CGI). El estudio sobre el tratamiento de los trastornos de espectro de la esquizofrenia precoz compa ró la eficacia de la risperidona y la olanzapina con la de la molindona, un antipsicótico convencional de potencia media. En el estudio, que no incluyó un grupo tratado con placebo, cada uno de los fármacos produjo un efecto tera péutico similar, pero menos de la mitad de los pacientes respondió de manera óptima. A pesar de los escasos estu dios aleatorizados y controlados con antipsicóticos de se gunda generación para el tratamiento de la esquizofrenia en los jóvenes, la FDA está aprobando progresivamente la administración de estos fármacos para la esquizofrenia pediátrica y la enfermedad bipolar. Para el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes de 13 a 17 años, la FDA aprobó el uso de la risperidona y el aripiprazol en 2007, y el de la olanzapina y la quetiapina en 2009. La FDA aprobó la lurasidona y la paliperidona en 2017 para el tratamiento de la esquizofrenia en adolescentes. En un ensayo clínico aleatorizado, controlado y doble ciego de 8 semanas de duración se ha comparado la efi

cacia y la seguridad de la olanzapina y la clozapina en la esquizofrenia de inicio en la infancia. Los niños, que se habían mostrado resistentes a, como mínimo, dos trata mientos previos con antipsicóticos, recibieron por asig nación aleatoria un tratamiento de 8 semanas con olanza pina o con clozapina, seguido de un seguimiento abierto durante 2 años. Según la Escala de impresión clínica global de gravedad de los síntomas y las Escalas para la evaluación de síntomas negativos y positivos (Schedule for the Assessment of Negative/Positive Symptoms), la clozapina se asociaba con una disminución significativa en todas las variables analizadas. En la única medida en que la clozapina fue superior de forma estadísticamen te significativa a la olanzapina fue en la disminución de los síntomas negativos respecto a los valores iniciales. La clozapina se asoció con más efectos adversos, como alteraciones de los lípidos y una crisis comicial en un pa ciente. Los resultados de varios estudios recientes sugieren que la risperidona, un derivado benzisoxazólico, tiene la misma eficacia y presenta menos efectos adversos que los antipsicóticos de primera generación de gran poten cia, como el haloperidol, en el tratamiento de la esquizo frenia en adolescentes mayores y adultos. Los estudios de casos publicados y algunos estudios controlados a mayor escala respaldan la eficacia de la risperidona en el tratamiento de las psicosis en niños y adolescentes. Se ha publicado que este fármaco provoca aumentos de peso, reacciones distónicas y otros efectos adversos extrapira midales en niños y adolescentes. La olanzapina suele te ner unos efectos extrapiramidales más tolerables que los antipsicóticos convencionales y que la risperidona, pero se asocia con una sedación moderada y un aumento de peso significativo. Intervenciones psicosociales Las intervenciones psicosociales dirigidas a la educación de la familia y el apoyo al paciente y a su familia son componentes críticos del plan de tratamiento de la esqui zofrenia de inicio en la infancia. Aunque no existen ensa yos aleatorizados y controlados sobre las intervenciones psicosociales en niños y adolescentes con esquizofrenia, la terapia familiar, la psicoeducación y el entrenamiento de habilidades sociales han demostrado mejorar los sín tomas clínicos en adultos jóvenes con un primer episodio de esquizofrenia, y las revisiones de la literatura sobre adultos respaldan el beneficio de la TCC y la rehabilita ción cognitiva como tratamientos complementarios a los fármacos en los adultos. Los psicoterapeutas que trabajan con niños con esquizofrenia deben tener en cuenta su ni vel de desarrollo, para apoyar la evaluación correcta de la realidad del niño y ser sensibles a la idea de sí mismo que tiene. La estrategia que parece más eficaz para en frentarse a la esquizofrenia de inicio en la infancia es la combinación de intervenciones a largo plazo de apoyo familiar, cognitivo-conductuales y de rehabilitación, con tratamiento farmacológico. EPIDEMIOLOGÍA

Se ha comunicado una frecuencia de esquizofrenia de inicio en la infancia inferior a 1 caso por 40 000 niños, y mucho mayor en adolescentes con un factor de aumento, al menos, de 50 veces. La esquizofrenia de inicio en la SAMPLE