9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

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Trastornos del neurodesarrollo y otros trastornos de la infancia

e incoherencias. No obstante, las alucinaciones aisladas no justifican el diagnóstico de esquizofrenia; para ello, los pacientes han de presentar una afectación de su fun cionamiento o incapacidad para alcanzar el nivel de de sarrollo esperado. Las alucinaciones visuales y auditivas pueden aparecer como sucesos autolimitados en niños no psicóticos que afrontan factores psicosociales estresantes o ansiedad extrema en relación con un hogar inestable, abusos o negligencia, o en niños que experimentan una pérdida importante. Los fenómenos psicóticos son habituales en niños con trastorno depresivo mayor, en los cuales pueden presen tarse alucinaciones y, con menor frecuencia, delirios. La congruencia del estado de ánimo con las manifestaciones psicóticas es más pronunciada en los niños deprimidos, aunque los niños con esquizofrenia también pueden pa recer tristes. Las alucinaciones y los delirios de la esqui zofrenia tienen una mayor probabilidad de presentar una cualidad extravagante que en los niños con trastornos de presivos. En los niños y adolescentes con trastorno bipo lar I, a menudo resulta difícil distinguir entre un episodio maníaco con características psicóticas y la esquizofrenia, si el niño no tiene antecedentes de depresiones previas. Los delirios de grandeza y las alucinaciones son típicos de los episodios maníacos pero, a menudo, los clíni cos deben seguir la evolución natural del trastorno para confirmar que se trata de un trastorno del estado de áni mo. Los trastornos del espectro autista comparten algu nas características con la esquizofrenia; concretamente, ambos cursan con dificultades en las relaciones sociales y muestran antecedentes tempranos de dificultades en la adquisición del lenguaje y deficiencias en la comuni cación. Sin embargo, las alucinaciones, los delirios y el trastorno formal del pensamiento son manifestaciones centrales de la esquizofrenia, y no se espera que aparez can en un trastorno del espectro autista. El trastorno del espectro autista suele diagnosticarse a los 3 años, mien tras que la esquizofrenia con inicio en la infancia rara vez se diagnostica antes de los 5 años. Entre los adolescentes, el consumo de alcohol y de alguna otra sustancia puede dar lugar a una alteración del funcionamiento, síntomas psicóticos y delirios paranoi des. Las anfetaminas, la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y la fenciclidina (PCP) pueden provocar un estado psicótico. Un inicio repentino y flagrante de psicosis pa ranoide puede ser un indicio importante de un trastorno psicótico inducido por sustancias. Las afecciones médi cas que pueden inducir características psicóticas son la enfermedad tiroidea, el lupus eritematoso sistémico y Entre los factores predictivos importantes de la evolu ción y el pronóstico de la esquizofrenia con inicio en la infancia se incluyen el nivel de funcionamiento premór bido del niño, la edad de inicio de la enfermedad, el CI, la respuesta a las intervenciones psicosociales y farma cológicas, el grado de remisión tras el primer episodio psicótico y el grado de apoyo familiar. Los niños con una edad de inicio temprana de la enfermedad, retrasos en el desarrollo comórbidos, trastornos del aprendizaje, CI inferior y trastornos de conducta premórbidos, como TDAH y trastorno de conducta, parecen tener peor res puesta al tratamiento farmacológico de la esquizofrenia El tratamiento de la esquizofrenia de inicio en la infancia debe ser multimodal e incluir intervenciones psicoeduca tivas para la familia, farmacológicas, psicoterapéuticas, de habilidades sociales y un contexto educativo adecua do. En un reciente ensayo controlado y aleatorizado se investigó la eficacia de varias intervenciones psicosocia les en jóvenes que se encontraban en un período prodró mico inicial caracterizado por cambios en la conducta cognitiva y social. Las intervenciones, denominadas in tervenciones psicológicas integradas, comprendían espe cíficamente la TCC, el entrenamiento de habilidades en grupo, la terapia de rehabilitación cognitiva, la psicoe ducación multifamiliar y la orientación de apoyo para la prevención de la psicosis. Resulta interesante que la intervención psicológica integrada fue más eficaz que los tratamientos de referencia para retrasar el inicio de la psicosis durante un período de seguimiento de 2 años. Estos resultados despertaron el interés sobre la posible utilidad de las intervenciones psicosociales para mediar en la psicosis y modificar la tasa de recaída y la gravedad de la enfermedad a lo largo del tiempo. Los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia pueden responder a los fármacos antipsicóticos con menor contundencia que los adolescentes y los adultos. La educación de la familia y las intervenciones terapéuticas familiares cons tantes son fundamentales para mantener el máximo nivel de apoyo al paciente. Resulta esencial controlar el entorno educativo más adecuado para los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia, sobre todo ante las frecuentes al teraciones del funcionamiento social, los déficits de aten SAMPLE la epilepsia del lóbulo temporal. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO y tienen un pronóstico reservado. Son predictores de mala evolución de la esquizofrenia de inicio en la infan cia la historia familiar de esquizofrenia, inicio gradual a una edad temprana, retraso del desarrollo y bajo nivel de funcionamiento premórbido, así como la cronificación o la duración del primer episodio psicótico. Se sabe que los factores estresantes psicosociales y familiares influyen en la tasa de recaídas en los adultos con esquizofrenia, y una alta tasa de emoción negativa expresada probable mente también afecta a los niños con esquizofrenia. Un factor esencial en el pronóstico es la precisión y la estabilidad del diagnóstico de esquizofrenia. En un estudio, una tercera parte de los niños que recibieron el diagnóstico de esquizofrenia acabó con el diagnóstico de trastorno bipolar en la adolescencia. Los niños y adoles centes con trastorno bipolar I pueden tener un pronóstico mejor a largo plazo que aquellos con esquizofrenia. El tratamiento de la esquizofrenia precoz financiado por el NIMH notificó resultados de funcionamiento neuro cognitivo en jóvenes de 8 a 19 años con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que participaron en un ensa yo clínico aleatorizado, doble ciego, que comparaba la molindona, la olanzapina y la risperidona. Los tres gru pos de fármacos no mostraron diferencias entre los grupos en el funcionamiento neurocognitivo durante un año, si bien, cuando se combinaron los datos de los tres grupos, se observó una modesta mejora significativa en varios dominios del funcionamiento neurocognitivo. Los autores llegaron a la conclusión de que la intervención con antipsicóticos en jóvenes con trastornos del espectro de la esquizofrenia precoz generaba una mejoría modesta en la función neurocognitiva. TRATAMIENTO