9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

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Kaplan & Sadock. Manual de psiquiatría clínica

Aunque los fenómenos esenciales de la esquizofre nia parecen ser universales a cualquier edad, el nivel de desarrollo del niño influye de manera significativa en la presentación de los síntomas. Por ello, los delirios de los niños pequeños son menos complejos que los de los ni ños mayores; el contenido apropiado para la edad, como la imaginería animal y de monstruos, suele ser la fuen te de los miedos delirantes en los niños pequeños. De acuerdo con el DSM-5, un niño con esquizofrenia puede experimentar afectación del funcionamiento, junto con la aparición de síntomas psicóticos, o puede que nunca alcance el nivel de funcionamiento esperado. Ian, un niño de 12 años que cursaba 6.º grado, con antece dentes de larga duración de aislamiento social, problemas académicos y explosiones de mal humor, empezó a sentir preocupación porque sus padres pudieran estar envene nándole la comida. Durante el año siguiente, sus síntomas evolucionaron hacia una mayor sospecha y temor, obsesión por la comida y creencias de que Satanás intentaba comu nicarse con él. También parecía que respondía a alucina ciones auditivas que, según creía, provenían de la radio y la televisión, y que consideraba aterradoras y le ordenaban que dañara a sus padres. Además había estado comentando a su madre que la comida tenía un olor extraño, y por eso pensaba que es taba envenenada, y por la noche veía figuras terroríficas en su habitación. Durante ese tiempo, sus padres también observaron conductas extravagantes: hablaba consigo mis mo y se gritaba, insistía en los diablos y los demonios, y finalmente, atacaba a los miembros de su familia porque pensaba que eran malvados. En una ocasión, vieron a Ian rascándose con un cuchillo de cocina para «complacer a Dios». No aparecieron síntomas del estado de ánimo pre dominantes ni tampoco se hallaron antecedentes de abuso de sustancias. Desde el punto de vista del desarrollo, Ian nació tras un embarazo a término que se vio complicado por un difícil parto con fórceps. Sus primeras evoluciones motoras y del lenguaje manifestaron un retraso de unos 6 meses, pero su pediatra aseguró a los padres que se encontraba dentro de los límites del desarrollo normal. Durante sus primeros años, Ian tendía a ser callado y difícil socialmente. Tras examinar su inteligencia, se detectó que se encontraba den tro de la media, aunque en las pruebas de rendimiento aca démico obtenía bajas calificaciones constantemente. Ian se quedaba solo y aislado, y presentaba grandes dificultades para hacer amigos. Ian no ha tenido problemas médicos y su vacunación se llevaba al día. Entre los antecedentes psiquiátricos de la familia de Ian destacaba la depresión de una tía materna y el suicidio de uno de los bisabuelos maternos. La primera vez que Ian fue trasladado en ambulancia desde la escuela hasta el hos pital había intentado saltar desde un balcón de la segunda planta de su escuela debido a unas alucinaciones auditivas que le ordenaban que se matara. Durante la hospitalización, sus padres aceptaron, aunque reacios, que se ensayara con risperidona, cuya dosis se aumentó hasta 3 mg/día. Sus alucinaciones auditivas mejoraron moderadamente tras 2 semanas de tratamiento, pero Ian siguió sospechando y desconfiando de sus médicos y su familia. Durante los 5 años posteriores al inicio de la enferme dad, Ian sufrió muchas exacerbaciones de su psicosis y fue hospitalizado en 9 ocasiones; incluso participó en un programa residencial de larga duración. Ian había recibido olanzapina, quetiapina y aripiprazol, que parecían mos trar una mejoría durante un período, después del que ya no respondía a la medicación. Ian siguió recibiendo TCC individual y terapia familiar, y su familia le brindó un gran apoyo. A pesar de estas intervenciones, el estado mental de Ian siguió mostrando pensamiento tangencial y desorgani zado, delirios paranoides, laxitud de asociaciones, patrones de lenguaje repetitivo y una afectividad plana, en ocasiones inapropiada. Tuvo períodos en que caminaba de un lado a otro y murmuraba para sí, sin interacción social con otros, excepto si la iniciaban los adultos. Al final, Ian alcanzó una mejoría significativa después de un tratamiento con cloza pina, aunque permaneció levemente sintomático. (Adapta do de un caso de Jon M. McClellan, MD.) SAMPLE Exploración física y pruebas de laboratorio No existen pruebas específicas para el diagnóstico de la esquizofrenia de inicio en la infancia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hacer un diagnóstico de esquizofrenia de inicio en la infancia es un reto. Los niños muy pequeños con aluci naciones, trastornos del pensamiento evidentes, retrasos del lenguaje y capacidad deficiente para diferenciar entre realidad y fantasía pueden estar manifestando fenómenos atribuibles a otros trastornos, como el TEPT, o en ocasio nes inmadurez en el desarrollo. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de la esquizo frenia de inicio en la infancia incluye trastornos del es pectro autista, trastornos bipolares, trastornos depresivos psicóticos, síndromes evolutivos múltiples, psicosis in ducida por sustancias y estados psicóticos debidos a tras tornos orgánicos. Los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia tienen comorbilidades frecuentes, como TDAH, trastorno negativista desafiante y depresión ma yor. Los niños con trastorno de la personalidad esquizo típica comparten algunos rasgos con niños que cumplen los criterios de esquizofrenia. El afecto embotado, el ais lamiento social, los pensamientos excéntricos, las ideas de referencia y las conductas extravagantes son frecuen tes en ambos trastornos; sin embargo, en la esquizofrenia también tienen que presentarse en algún momento sín tomas psicóticos francos, como alucinaciones, delirios La familia estaba muy confusa sobre qué había ocasio nado los graves síntomas de Ian, por lo que el equipo de tratamiento del hospital se reunió con los padres en nume rosas ocasiones durante su hospitalización para asegurarles que ellos no eran los causantes de su enfermedad, y que su apoyo constante podría aumentar sus opciones de mejora. Tras el alta hospitalaria, 30 días después, Ian entró en un programa de educación especial en una escuela privada y se le asignó un psicoterapeuta que se reunía con regulari dad con él a solas y con su familia. En el momento del alta hospitalaria, los síntomas de Ian habían mejorado mode radamente, aunque presentaba alucinaciones auditivas de manera intermitente.