9788418892912. Manual de psiquiatría clínica_5ed

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Trastornos del neurodesarrollo y otros trastornos de la infancia

terapia conductual conducen a una reducción del índice metabólico del área orbitofrontal y del núcleo caudado en niños y adultos con TOC.

bargo, los jóvenes afectados son más propensos a tener antecedentes premórbidos de rechazo social, relaciones deficientes con los compañeros, comportamiento intro vertido e inseguro y problemas académicos que los que presentan esquizofrenia de inicio en la edad adulta. Al gunos niños con esquizofrenia evaluados en la infancia intermedia mostraron antecedentes precoces de retraso en los objetivos motores y la adquisición del lenguaje similares a algunos síntomas del trastorno del espectro autista. El comienzo de la esquizofrenia en la infancia es, con frecuencia, gradual; empieza con afecto inapropiado o comportamiento inusual, y el niño puede tardar meses o años en cumplir todos los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Los niños con esquizofrenia suelen manifestar aluci naciones auditivas. Las voces pueden referir comentarios críticos constantes, o alucinaciones que les insten a hacer daño o matar a otros o a sí mismos. Las voces alucina torias pueden tener una naturaleza humana o animal, o «extravagante»; por ejemplo, identificadas como «un or denador dentro de mi cabeza», «marcianos», o voces co nocidas, como las de un familiar. El proyecto del NIMH sobre la esquizofrenia encontró tasas elevadas en todas las modalidades de alucinaciones. No obstante, aparecieron tasas inesperadamente al tas de alucinaciones táctiles, olfativas y visuales en este grupo de estudio, compuesto por pacientes con esquizo frenia de inicio en la infancia. Las alucinaciones visuales se relacionaron con un CI inferior y menor edad al ini cio de la enfermedad. A menudo son terroríficas; el niño puede «ver» al demonio, esqueletos, caras que le asustan o criaturas del espacio. Las alucinaciones visuales fóbicas transitorias pueden darse en niños gravemente ansiosos o traumatizados que no desarrollan posteriormente un trastorno psicótico importante. Las alucinaciones visuales, táctiles y olfativas pueden indicar una psicosis más grave. Más de la mitad de los niños con esquizofrenia muestran delirios de varios tipos, que incluyen los de persecución, grandeza o de carácter religioso. Los delirios aumentan su frecuencia con la edad, y los afectos embotados o inapro piados están presentes de manera prácticamente univer sal. Son niños que pueden reírse de manera inapropiada o llorar sin ser capaces de explicar por qué lo hacen. Los trastornos formales del pensamiento, como las asociacio nes libres y los bloqueos, son manifestaciones habitua les. También suele encontrarse un pensamiento ilógico y pobre.

▲ 2.16 Esquizofrenia de inicio precoz

La esquizofrenia de inicio precoz comprende la de inicio en la infancia y en la adolescencia. La de inicio en la infancia es un tipo muy infrecuente y virulento, que en la actualidad se reconoce como un trastorno del neurode sarrollo progresivo. El inicio en la infancia se caracteriza por una evolución más crónica, con consecuencias socia les y cognitivas graves y un incremento de los síntomas negativos, si se compara con los inicios de la enfermedad en la edad adulta. La esquizofrenia de inicio en la infan cia se define como el inicio de síntomas psicóticos antes de los 13 años; se considera que representa a un subgru po de pacientes con esquizofrenia con una etiología hereditaria más pronunciada, y evidencia de anomalías amplias en el desarrollo de las estructuras cerebrales, que incluyen la corteza cerebral, la sustancia blanca, el hipocampo y el cerebelo. Estos niños tienen unas tasas más altas de lo normal de alteraciones premórbidas del desarrollo, que constituyen marcadores inespecíficos de una grave alteración del desarrollo cerebral. La esquizofrenia de inicio precoz se define como el inicio de la enfermedad antes de los 18 años de edad, lo que incluye la esquizofrenia de inicio en la infancia y la de inicio en la adolescencia. La de inicio precoz se rela ciona con una evolución clínica grave, un funcionamiento psicosocial deficiente y mayor gravedad de las anomalías cerebrales. A pesar de evolucionar con más gravedad, las pruebas actuales corroboran la eficacia de las intervencio nes psicosociales y farmacológicas en el tratamiento, en particular en la de inicio en la adolescencia. Los niños con esquizofrenia de inicio en la infancia han mostrado deficiencias más significativas en las me didas del CI, la memoria y las pruebas de habilidades perceptivomotoras, en comparación con la esquizofrenia de inicio en la adolescencia. En la esquizofrenia de inicio en la infancia, las mayores deficiencias de las medidas cognitivas, como el CI, la memoria a corto plazo y las habilidades perceptivomotoras, pueden ser marcadores premórbidos de la enfermedad, más que secuelas del trastorno. A pesar de que las alteraciones cognitivas son mayores en los pacientes más jóvenes, la presentación clínica de la afección es bastante similar en todas las eda des, y el diagnóstico de la esquizofrenia de inicio en la infancia sigue una continuidad con el de los adolescentes y adultos, con la excepción de que en la de inicio en la infancia, la incapacidad de alcanzar el rendimiento inter personal y académico esperados puede sustituir al dete rioro del funcionamiento. En el capítulo 5 se analizan las

características del trastorno detalladamente. DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO Adiferencia de los adultos con esquizofrenia, los niños no muestran pobreza en el contenido del lenguaje, pero hablan menos que los que tienen su misma inteligencia, y son ambiguos en la forma de referirse a personas, obje tos y sucesos. Los déficits de comunicación observables consisten en cambios impredecibles en el tema de conver sación sin introducir el tema nuevo al interlocutor (asocia ciones libres). Estos niños también presentan pensamien tos y lenguaje ilógicos, y tienden a infrautilizar estrategias de iniciación que podrían ayudarles en su comunicación. Cuando un tema no está claro o es vago, los niños nor males intentan aclarar su comunicación por medio de re peticiones, revisiones y más detalles, pero los niños con esquizofrenia no consiguen mejorar su comunicación con revisiones, añadidos o volviendo a empezar. Estos déficits pueden definirse como síntomas negativos de la esquizofrenia infantil. SAMPLE Todos los síntomas que se encuentran en la esquizofre nia que se desarrolla en la edad adulta pueden apreciarse en los niños y adolescentes con este trastorno. Sin em