Yamada. Electroencefalografía 2ed

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La valoración del EEG anormal

THORU YAMADA y ELIZABETH MENG

Valoración general El electroencefalograma (EEG) cambia de manera sensible a la par del estado de conciencia, tanto en estados fisiológicos como patológi‑ cos. El ritmo alfa pierde velocidad en los estados de sueño fisiológico y de estupor patológico. Al tiempo que la fase de sueño se profun‑ diza o el estado de conciencia se comprometa más, predominan las actividades theta y luego delta. El EEG también muestra cambios drásticos por la edad, en particular durante el periodo neonatal, la lactancia y la niñez temprana, y hay muchos patrones de EEG específicos para la edad. De igual manera, existen muchas variacio‑ nes entre personas y en un mismo individuo, tanto en condiciones normales como anormales. La decisión de si un EEG es anormal o normal depende de su desviación cualitativa y cuantitativa res‑ pecto del estado normal. Por ende, la interpretación ordinaria del EEG mediante análisis visual depende, en gran medida, de la expe‑ riencia, el conocimiento y el juicio tanto subjetivo como objetivo del especialista. La interpretación del EEG se basa en su inspección visual sis‑ temática y en los análisis multifactoriales de la actividad de base y los patrones anormales, según su incidencia, frecuencia, amplitud, morfología, topografía y reactividad, así como de su relación con la edad y el nivel de conciencia. Las anomalías pueden afectar sólo a la actividad de base, derivar del desarrollo de patrones anormales, o ambas situaciones. El EEG anómalo se caracteriza por enlenteci‑ miento del ritmo de base (alfa), aparición de ondas lentas, actividad paroxística, presencia de diversos patrones específicos, o todos ellos. Estas anomalías pueden ser (i) focales, (ii) bilaterales difusas, o (iii) unilaterales o lateralizadas. En un sentido amplio, la actividad de base lenta y las ondas lentas implican disfunción cerebral, en tanto la actividad paroxística sugiere una tendencia ictal subyacente. Sin embargo, cualquier anomalía del EEG rara vez es patognomónica o específica de un diagnóstico. No obstante, en algunas circunstan‑ cias ciertas anomalías del EEG ayudan a limitar las posibilidades diagnósticas. Actividad de base anómala La actividad de base con una frecuencia inferior a 8 Hz durante el estado de vigilia plena es anormal a cualquier edad, excepto en menores de 3 años. Cuando el ritmo alfa es sustituido por otros más lentos, la actividad de base puede ser difusa en vez de corresponder al patrón con predominio occipital más típico. La actividad de base lenta bilateral difusa o con predominio focal, incluso sin otra anoma‑ lía, es un indicador sensible de disfunción cortical ( véanse figs. 6-10 y Alrededor de 10% de los sujetos normales muestra un patrón de base de bajo voltaje ( < 20 µ V) que es difícil de cuantificar. 5 Existe cierta evidencia de que los factores genéticos participan en la deter‑ minación del patrón de voltaje en una persona saludable. 6 En ciertos casos es difícil confirmar si la actividad de bajo voltaje depende de una supresión anormal o es sólo una variante normal. En algunas personas normales la actividad de base tiene un voltaje inicial bajo, pero puede mostrar ritmo alfa mensurable en una fase posterior del SAMPLE 11-1). Sin embargo, en una lesión cerebral focal, la actividad de base más lenta o deprimida a menudo se asocia con ondas lentas delta (fig. 8-1; véase también fig. 6-11). La asimetría de la amplitud entre regiones homólogas debe valo‑ rarse con cautela. Esta puede derivar de factores técnicos, como una distancia interelectrodo desigual entre los pares homólogos, en par‑ ticular si sólo aparece en un montaje bipolar pero no en otros ( véase fig. 15-48A y B). Una asimetría de amplitud identificada en un regis‑ tro bipolar debe confirmarse con un montaje referenciado ( véase fig. 15-47). El edema localizado en la piel cabelluda, una colección sub‑ galeal de líquido o un defecto craneal (p. ej., craneotomía) también pueden causar asimetría de la amplitud. Esto debe ser documentado por el técnico. Una asimetría constante de la amplitud del ritmo alfa supe‑ rior a 50% puede tener relevancia clínica, en particular cuando la amplitud es menor en el lado derecho (puesto que el ritmo alfa suele tener amplitud mayor en el lado derecho en sujetos norma‑ les). Un hematoma subdural pudiera deprimir la actividad de base sin otras anomalías concomitantes ( véase fig. 6-9). Esto se explica por la mayor distancia entre el electrodo y la corteza, por la depresión de esta última y la intensificación de la impedancia por la colección de líquido. La acentuación de la amplitud en el mismo lado de una lesión es rara, pero puede ocurrir cuando un tumor cerebral se sitúa cerca de la corteza. 1 La acentuación focal de las actividades alfa y beta es un hallazgo común en pacientes con un defecto craneal ( ritmo de brecha ; véanse figs. 7-20 y 12-12). La falta de atenuación unilateral del ritmo alfa con la apertura ocular es un hallazgo raro y se denomina fenómeno de Bancaud , que puede observarse con una lesión hemisférica localizada. 2 Si bien un ritmo alfa anormal sin alguna otra alteración representa ante todo una disfunción cortical, la disminución unilateral del ritmo alfa se ha informado en pacientes con tumor talámico unilateral 3 e infarto cerebral subcortical. 4 La asimetría de la frecuencia de la actividad de base o ritmo alfa, con o sin depresión de su amplitud, es un hallazgo más confiable que la asimetría de amplitud aislada, y revela una patología focal. De manera independiente a la diferencia de amplitud, el lado con la frecuencia más baja es (más) anormal ( véase fig. 6-12).

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