Wallach. Interpretación clínica de pruebas, 11ed

SAMPLE

11.ª E D I C I Ó N

Wallach Interpretación clínica de PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

L. V. Rao, PhD, FAACC Professor of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Executive Director, Science Quest Diagnostics, North Region Marlborough, Massachusetts L. Michael Snyder, MD Professor Department of Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Academic Associate

Quest Diagnostics MA, LLC Marlborough, Massachusetts SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, E dificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión cientí fic a: MASS Jonathan Méndez Pérez Q. F. B. por la FES Zaragoza-UNAM Mtro. en Administración de Sistemas de Salud, FCA, UNAM Responsable del Servicio de Laboratorio Clínico, CMF Revolución-ISSSTE Prof. de Licenciatura de Medicina, FM, UNAM Prof. Adjunto del Diplomado “Hematología 360°” Sara Arroyo Escalante Química Clínica Especialista en Derecho Sanitario Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Q. F. B. Daniel González Rivera Universidad Nacional Autónoma de México Jefe de Laboratorio Hospital Psiquiatría con Medicina Familiar núm. 10 IMSS M. F. Arturo Sánchez Navarro Universidad Autónoma del Estado de México Docente Laboratorio clínico Facultad de Medicina UNAM Dr. Diego Arturo Oliva Reyes Médico Familiar Universidad Autónoma del Estado de México

Traducción: Lic. Leonora Véliz Salazar Dr. Félix García Roig Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo : Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográ fico/Er ic Aguirre • Aarón León • Daniel Aguirre Adaptación de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offs et-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para co nfir mar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para co nfir mar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cient ífic a, o su transformación, interpretación o ejecución artística fi jada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer Health ISBN de la edición en español: 978-84-18257-00-1 Depósito legal: M-17616-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Wallach’s Interpretation of Diagnostics Tests , de L.V. Rao, L. Michael Snyder, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2020 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-0558-7 SAMPLE

Colaboradores

M. Rabie Al-Turkmani, PhD, DABCC, FAACC Chief Scientific Officer and Medical Director

Edward I. Ginns, MD, PhD, DABCC Professor Department of Psychiatry, Neurology, Pediatrics and Pathology Director, Lysosomal Disorders Treatment and Research Program University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Neurology Franchise Medical Director Quest Diagnostics and Athena Diagnostics Marlborough, Massachusetts Amanda J. Jenkins, PhD, F-ABFT, D-ABC Associate Professor (Ret) Department of Emergency Medicine UMass Medical School/UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Scientific Director Toxicology Quest Diagnostics Marlborough, Massachusetts Charles R. Kiefer, PhD Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Patricia Minehart Miron, PhD, FACMGG Associate Professor Department of Pathology and Pediatrics University of Massachusetts Medical School UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Scientific Director, Cytogenetics

Labtech Diagnostics San Antonio, Texas

Vishesh Chhibber, MD Chairperson and Laboratory Medical Director Coney Island Hospital Brooklyn, New York Regional Medical Director for Transfusion Medicine Northwell Health Manhasset, New York Assistant Professor of Pathology and Laboratory Medicine Zucker School of Medicine at Hofstra/ Northwell Hempstead, New York Marzena M. Galdzicka, PhD, MB(ASCP) CM , DABCC Assistant Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Scientific Director, Molecular Department

Quest Diagnostics MA, LLC Marlborough, Massachusetts Quest Diagnostics MA, LLC Marlborough, Massachusetts SAMPLE

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Colaboradores

Michael J. Mitchell, MD, FCAP Associate Professor

Juliana G. Szakacs, MD, MSW Associate Director Physician Health Services Massachusetts Medical Society Waltham, Massachusetts

Department of Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Scientific Director, Microbiology

Neng Yu, MD Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Director, Histocompatibility Laboratory UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Hongbo Yu, MD, PhD Chief, Pathology and Laboratory Medicine Service Director, Boston Area Consolidated Laboratories

Quest Diagnostics MA, LLC Marlborough, Massachusetts

L. V. Rao, PhD, FAACC Professor of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Executive Director, Science Quest Diagnostics, North Region Marlborough, Massachusetts Craig S. Smith, MD Assistant Professor of Medicine Medical Director, Cardiac Intensive Care University of Massachusetts Worcester, Massachusetts

VA Boston Healthcare System West Roxbury, Massachusetts Assistant Professor Department of Pathology Brigham and Women’s Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts

L. Michael Snyder, MD Professor

Department of Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Academic Associate Mohammed Waseem Akhter, MD, FACC Graduate Student, Duke Global Health Institute Duke University Durham, North Carolina SAMPLE Quest Diagnostics MA, LLC Marlborough, Massachusetts

Prólogo

Las pruebas de laboratorio eficaces en cuanto a costo mejoran la calidad de la atención de los pacientes por la determinación objetiva de la presencia o ausen- cia y extensión de una enfermedad, y ayudan a vigilar la eficacia terapéutica. Aproximadamente 60 a 70% de todas las decisiones clínicas del tratamiento de los pacientes se basan en las pruebas de laboratorio y éstas evolucionan con rapidez con los avances de la tecnología y se ajustan a las necesidades clínicas. Hay tres áreas principales que tendrán un impacto positivo y duradero en la medicina de laborato- rio: 1) tecnologías y soluciones de vanguardia para disminuir los costos y mejorar la calidad de la atención, 2) la protección al consumidor en la atención sanitaria y 3) la inteligencia artificial (IA) que se aplica. TECNOLOGÍAS DE VANGUARDIA Y SOLUCIONES PARA DISMINUIR LOS COSTOS Y MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN La medicina de laboratorio tiene participación vital en todas las decisiones de atención sanitaria y las nuevas tecnologías continuarán modificándola al proveer disminuciones significativas del costo, al mismo tiempo que mejoran la calidad para los pacientes. Con la disminución de tarifas de reembolso gubernamentales o de proveedores de seguros, la necesidad de mayor productividad y eficiencia para disminuir los costos de laboratorio será auxiliada por las tecnologías de vanguar- dia. Las pruebas de diagnóstico de laboratorio avanzadas enfrentarán mayor dis- minución de costos como resultado de dichas tecnologías. En el futuro cercano la atención sanitaria se ajustará al genoma o estilo de vida individuales. Los médicos utilizarán datos genómicos para determinar qué tratamientos deberán administrar con base en los rasgos genéticos heredados de la familia, los hábitos de la vida diaria y el lugar donde vive el paciente. PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR EN LA ATENCIÓN SANITARIA Conforme se dirigen más a los consumidores los costos de la atención sanitaria, éstos tienen una participación decisiva respecto de las pruebas de diagnóstico y participan más activamente para asegurarse de que obtienen lo mejor por su dinero. Esperan transparencia en los precios y demandan una mejor experiencia. El éxito de los proveedores de atención sanitaria dependerá de la capacidad de cumplir con las necesidades y expectativas de los consumidores y proveerles de recursos de instruc- ción e información de la atención sanitaria que les permitan tomar sus decisiones. SAMPLE

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Prólogo

INTELIGENCIA ARTIFICIAL EN LA MEDICINA DE LABORATORIO

La medicina de laboratorio es una actividad de provisión de información y de derivar los discernimientos aplicables de los datos es clave para prevenir, predecir, diagnosticar y tratar las enfermedades. Dentro de pocos años, la inteligencia arti- ficial (IA) permitirá interpretar datos importantes, tanto del ámbito del paciente individual como de cohortes, para hacer recomendaciones respecto del desempeño de otras pruebas de diagnóstico e integrar la información para guiar a los médicos con el propósito de facilitarles la detección temprana y el tratamiento individuali- zado. La IA permitirá a los médicos dedicar más tiempo a los pacientes y proveerles atención compasiva, mientras disminuyen el tiempo que dedican a integrar e inter- pretar abundantes datos. La IA está aquí para quedarse y transformará la atención sanitaria. En la undécima edición de este libro los autores incluyen los avances más recientes de las pruebas de laboratorio e incorporan la retroalimentación cons- tante de los lectores y proveedores de atención sanitaria. Los autores actualiza- ron esta gema de libro de texto de medicina de laboratorio y la hicieron simple, eficiente y eficaz en cuanto a costo, tanto en los formatos de libro impreso como electrónico, para cumplir y rebasar las necesidades dinámicamente cambiantes en la atención sanitaria. Karthik Kuppusamy, PhD Vice President & General Manager, North Region Quest Diagnostics, Marlboro, Massachusetts SAMPLE

Tributo a Jacques Wallach

Jacques Wallach, patólogo, educador y autor de este libro nos dejó el 10 de agosto del 2010 a los 84 años de edad. Cuarenta años antes redactó la primera edición, ampliamente reconocida como un recurso necesario para ambos por igual, el personal activo en fase de residencia y los clínicos experimentados. Fue producto de su amplia expe- riencia como patólogo clínico, su sed insaciable de conocimiento médico y su pasión por la enseñanza. Dedicó incansables horas de investigación a actua- lizar este libro siete veces desde entonces. Se han distribuido varios cientos de miles de copias en numerosas traducciones por todo el mundo. Como residente de medicina interna a mediados de la década de 1980, mi primer encuentro con este

libro ocurrió en las primeras horas previas a nuestro informe de guardia matutino diario, mientras mis compañeros residentes se apresuraban a revisar los ingresos nocturnos antes de presentar los casos al jefe del departamento. La hora siguiente solía estar llena de interrupciones cuando uno o más de nosotros provocaba la cólera del jefe por el fracaso en la apreciación exacta de la enfermedad del paciente o la intervención apropiada. En un esfuerzo por evitar una situación similar, cada uno de nosotros debía llevar una copia del libro en una bolsa repleta de nuestra bata de laboratorio, para revisarlo rápidamente antes de las preguntas cotidianas. Años después atestigüé en muchos estudiantes y residentes bajo mi supervisión que a menudo hacían lo mismo de manera secreta al pasar de uno a otro lo ahí contenido, lo que les ganaría después el reconocimiento de sus colegas. En los años siguientes vi a la tercera edición del libro convertirse en la cuarta, la quinta, y así sucesivamente, sin justipreciar nunca lo suficiente el trabajo que Jacques puso en cada una de ellas. Como muchos de nosotros, sin embargo, apre- cié el lugar que cada actualización tenía en mi colección de esos libros clínicos, que siempre mantuve al alcance y nunca parecieron acumular polvo alguno en mi biblioteca médica personal. Cuando conocí a Jacques me impresioné por su dedicación y compromiso con la instrucción médica. Daba clases de patología en Albert Einstein, Rutgers y SUNY Downstate y atendía consulta en el Children’s Specialized Hospital en SAMPLE

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Tributo a Jacques Wallach

Mountainside, el South Amboy Memorial Hospital, el Kings County Hospital en Brooklyn, y en el zoológico del Bronx. Publicó Rheumatic Heart Disease (1962) y Interpretation of Pediatric Tests (1983), además de 40 artículos para revistas de revisión por colegas. Era socio del American College of Physicians, la American Society of Clinical Pathologists, el College of American Pathologists y la New York Academy of Medicine. De 1975 a 1985 donó su tiempo y experiencia en patología a los laboratorios de todo el mundo. Su oficina estaba abarrotada de incontables notas que hacía mientras investigaba, en pequeños fragmentos de papel enrrollados y colocados entre las páginas de docenas de libros y revistas de medicina, esperando su turno para adornar las páginas de su siguiente libro de texto. Es como si se diera cuenta de que clínicos y pacientes de todo el mundo dependían de él para revelar las claves de sus misterios médicos propios y no tomó tal responsabilidad a la ligera. Más recientemente, Jacques me pidió unirme a su pequeña lista de colaboradores distinguidos y me dio alguna asistencia en mi propio tema de experiencia. Fue real- mente un honor para mí contribuir en alguna forma pequeña a esta labor de amor. Como maestro fervoroso nada era más recompensador para Jacques que poder impartir la sabiduría, por la que había trabajado tanto para acumular, a los alum- nos que buscaban guía. Esta novena edición y todas las subsiguientes, ahora con el título de Wallach. Interpretación clínica de pruebas diagnósticas ( Wallach’s Interpretation of Diagnostic Tests ) , representan su legado y su constante obsequio a los médicos de todo el mundo para continuar usando su guía a diario para atender a sus pacientes. No tengo duda que nada lo habría hecho más feliz. Anthony G. Auteri, MD SAMPLE

Prefacio

En la undécima edición de Wallach. Interpretación clínica de pruebas diagnósticas , los autores continúan modificando su contenido y organización con base en la retroalimentación de los lectores, así como para mantener el paso ante el ambiente rápidamente cambiante de la atención sanitaria. El principal propósito de esta obra es recalcar el uso más preciso y eficaz de las pruebas de laboratorio clínico. Esta edición no es un catálogo exhaustivo de todos los estados de enfermedad, sino una guía más práctica. Se modificó el formato al llevar la sección de pruebas individuales al inicio. En el primer capítulo, por conveniencia, también se incluye una forma tabular de las pruebas de más frecuente ejecución. También incluye una tabla para su uso en la clínica, al final del libro. Además, se actualizaron los capítulos de pruebas genéticas, moleculares y de neurología para el diagnóstico, con la información más actual de vanguardia. Se amplió el índice para permitir al lector localizar más eficientemente los temas de interés. Las mejoras en la versión electrónica ahora incluyen textos adicionales de las pruebas mencionadas en la sección de la enfermedad, con referencia a la sección de la prueba individual. Este libro no incluye en su mayor parte referencias de fisio- patología, tratamiento y otros recursos terapéuticos. Se abordan los errores y las limitaciones frecuentes de las pruebas. Como en ediciones previas, esta obra se dirige a los médicos de atención prima- ria, subespecialistas, asistentes médicos, enfermeras en ejercicio y estudiantes de medicina y enfermería. Apreciaremos la retroalimentación continua y los comenta- rios en cuanto a los cambios que se implementaron. L. V. Rao, PhD L. Michael Snyder, MD SAMPLE

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Prefacio de la primera edición

Los resultados de las pruebas de laboratorio pueden ayudar a Descubrir enfermedades ocultas Prevenir el daño irreparable (p. ej., por la fenilcetonuria) El diagnóstico temprano después del inicio de los síntomas o signos El diagnóstico diferencial de probables enfermedades diversas

La determinación de la etapa de la enfermedad El cálculo de la actividad de la enfermedad La detección de la recurrencia de las enfermedades La vigilancia del efecto del tratamiento

El asesoramiento genético en las enfermedades familiares Los problemas medicolegales, como los litigios por paternidad Este libro se escribió para ayudar al médico a lograr estos propósitos con la menor cantidad de Duplicación de textos Pérdida de dinero del paciente Sobrecarga laboral del personal de laboratorio en las instalaciones Pérdida de tiempo del médico La confusión causada por el número, la variedad y la complejidad crecientes de las pruebas actualmente disponibles. Algunas de estas pruebas tal vez no se ordenen, pero se incluyen como parte de encuestas rutinarias o de las múltiples de ingreso hospitalario. Para proveer una referencia rápida y de mayor disponibilidad y utilidad, este manual incluye Un estilo tabular y gráfico de presentación concisa Énfasis en cambios seriados con el tiempo en los hallazgos de laboratorio durante las diversas etapas de la enfermedad La omisión de pruebas de laboratorio que rara vez se realizan, son irrelevantes, incomprensibles u obsoletas Se evitó la descripción de los mecanismos fisiológicos, vías metabólicas, manifestacio- nes clínicas y aspectos de la enfermedad, que no son de laboratorio La descripción de solo las enfermedades más importantes que el médico enfrenta y debe ser capaz de diagnosticar Este libro no es Un compendio enciclopédico de patología clínica Un manual técnico Un sustituto del buen juicio clínico y el conocimiento básico de la medicina SAMPLE

xiii

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Prefacio de la primera edición

Se omiten deliberadamente Procedimientos e instrucciones técnicas Fotografías e ilustraciones de los cambios anatómicos (p. ej., células sanguíneas, cariotipos, gammagrafías con isótopos) Discusiones de control de calidad La selección de un laboratorio de referencia El desempeño de las pruebas de laboratorio en el consultorio del médico Referencias bibliográficas, excepto de los libros de texto de referencia más generales en medicina, hematología y patología clínica, y algunas recientes de circunstancias específicas La utilidad y la necesidad de un libro de este estilo, organización y contenido, han aumentado por tendencias actuales como La frecuente falta de asistencia personal, asesoría y consulta en los grandes laborato- rios comerciales y los departamentos de patología clínica de los hospitales, que a menudo son especializados y fragmentarios, así como impersonales Los maestros y administradores asumirán que esta área esencial de la medicina se puede aprender “de manera intuitiva”, como se hacía hace 20 años y, por lo tanto, requiere poco entrenamiento formal. Esta actitud ignora los cambios en el número y la variedad de pruebas ahora disponibles, así como su mayor complejidad y utilidad básica para establecer un diagnóstico. El contenido de este libro se organiza para responder las preguntas que más a menudo hacen los médicos cuando requieren asistencia del patólogo. No hay otra fuente aislada adecuada de información que se presente de esta forma. Aparece como resultado de numerosos comentarios que recibí de que este libro tuvo éxito para cumplir con las nece- sidades no solo de los médicos en ejercicio y los estudiantes de medicina, sino también de los patólogos, técnicos y otro personal médico. Ha sido adoptado por muchas escuelas de enfermería y tecnología médica, programas de entrenamiento de asistentes médicos y escuelas de medicina. Tal aceptación tan amplia confirma mi premisa original de escribir este libro y es gratificante al máximo. Una somera lectura de la tabla de contenido y el índice mostrará con rapidez la orga- nización general del material, por el tipo de prueba de laboratorio u órgano, aparato o sistema, o ciertas otras categorías. Para mantener un formato conciso no se han orga- nizado capítulos separados para tales categorías, como los periodos de recién nacido, pediátrico o geriátrico, o para enfermedades principalmente psiquiátricas o dermatoló- gicas. Un índice completo da el máximo acceso a esa información. Estos datos no son originales, evidentemente, sino que se han adoptado de muchas fuentes durante el transcurso de los años. Solo la selección, organización, forma de pre- sentación y énfasis son originales. Formulé este punto de vista durante 40 años como clínico y patólogo, visualizando con orgullo la utilidad importante y creciente del labo- ratorio, pero con arrepentimiento profundo por su utilización inapropiada. Este libro se escribió para mejorar la utilización del laboratorio al hacer más sim- ple para el médico seleccionar e interpretar las pruebas más útiles para sus problemas clínicos. J.W. SAMPLE La mayor demanda de tiempo del médico El desarrollo de muchas nuevas pruebas

Agradecimientos

Estoy profundamente agradecido con el doctor Michael Snyder, que contribuyó decisivamente a mi carrera y me brindó respaldo continuo y aliento para esta edición. Deseo agradecer a mis padres cuyo amor y guía están conmigo en cualquier cosa que intento. De gran importancia, agradezco a mi amante y comprensiva esposa Srilekha y mis hermosos hijos Prasant y Pranita, que me proveen cons- tante inspiración. Estoy en gran deuda con los colaboradores del libro por su arduo empeño, compromiso y excelente trabajo de equipo para esta edición recientemente revisada. L. V. Rao, PhD, FAACC A mi esposa Barbara y mis hijos Cathe, Lizzy y John, por su comprensión y respaldo incansables durante años. A mi asistente, Irene Cote, por su dedicación y ayuda con este libro. Quisiera también reconocer al doctor L. V. Rao que ante una notificación imprevista “tomó la batuta” y lo hizo en el nivel más alto, con sus destrezas de organización que ayudaron a hacer más completa esta edición. L. Michael Snyder, MD SAMPLE

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Contenido

Colaboradores  v Prólogo   vii Tributo a Jacques Wallach  ix Prefacio  xi Prefacio de la primera edición  xiii Agradecimientos  xv CAPÍTULO 1  Factores que afectan las pruebas de laboratorio

1

L. V. Rao CAPÍTULO 2  Pruebas de laboratorio

16

L. V. Rao y Hongbo Yu CAPÍTULO 3  Pruebas de enfermedades infecciosas

464

Michael J. Mitchell, Marzena M. Galdzicka y L. V. Rao

CAPÍTULO 4  Enfermedades autoinmunes M. Rabie Al-Turkmani CAPÍTULO 5  Trastornos cardiovasculares SAMPLE 594 613 Mohammed Waseem Akhter y Craig S. Smith CAPÍTULO 6  Trastornos del sistema nervioso central 669 Juliana G. Szakacs y Edward I. Ginns CAPÍTULO 7  Enfermedades digestivas 728 L. Michael Snyder y Michael J. Mitchell

CAPÍTULO 8  Enfermedades endocrinas

814

Hongbo Yu CAPÍTULO 9  Trastornos del aparato genitourinario

877

Charles R. Kiefer

xvii

xviii

Contenido

CAPÍTULO 10  Trastornos ginecológicos y obstétricos

906

Juliana G. Szakacs CAPÍTULO 11  Hemopatías

933

Hongbo Yu CAPÍTULO 12  Enfermedades hereditarias y genéticas

1061

Marzena M. Galdzicka, Patricia Minehart Miron y Edward I. Ginns

CAPÍTULO 13  Enfermedades infecciosas Michael J. Mitchell CAPÍTULO 14  Trastornos renales

1120

1210

M. Rabie Al-Turkmani CAPÍTULO 15  Trastornos respiratorios, metabólicos y acidobásicos L. V. Rao y Michael J. Mitchell CAPÍTULO 16  Toxicología y control de fármacos terapéuticos

1251

1308

Amanda J. Jenkins CAPÍTULO 17  Medicina de transfusión

1325

Vishesh Chhibber

APÉNDICE       Abreviaturas y acrónimos

1343

Índice alfabético de materias  1359

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C A P Í T U L O 4

Enfermedades autoinmunes

M. Rabie Al-Turkmani

Síndrome de Felty 605 Síndrome de Sjögren 606 Vasculitis autoinmune 607

Introducción 594 Enfermedades autoinmunes específicas de un órgano 595 Enfermedades autoinmunes sistémicas 595

Arteritis de células gigantes 607 Arteritis de Takayasu 608 Granulomatosis con polivasculitis (granu- lomatosis de Wegener) 608 Granulomatosis eosinofílica con polivasculitis (síndrome de Churg-Strauss) 609 Poliarteritis nodosa 611 Púrpura de Schönlein-Henoch 611 Vasculitis por hipersensibilidad 612

Artritis psoriásica 595 Artritis reactiva 596 Artritis reumatoide 597 Enfermedad mixta del tejido conectivo 598

Enfermedad relacionada con IgG4 599 Esclerosis sistémica (esclerodermia) 600 Lupus eritematoso sistémico 601 Polimialgia reumática 603 Polimiositis, dermatomiositis y miositis con cuerpos de inclusión 604

INTRODUCCIÓN En este capítulo se provee la información más reciente sobre el diagnóstico de las enfer- medades autoinmunes sistémicas. Cada sección se organiza con una breve definición de la afección, la información acerca del cuadro clínico y los hallazgos del laboratorio. El capí- tulo también incluye un listado con las enfermedades autoinmunes comunes específicas del órgano, con indicación de la sección del libro donde se abordan. Las enfermedades autoinmunes son resultado patológico de la autoinmunidad, por la que el sistema inmunológico ataca a los tejidos corporales de una persona sana. La autoinmunidad es causada por la activación inapropiada de los linfocitos T o B, o ambos, en ausencia de una causa definida. Los linfocitos B pueden producir autoanticuerpos que interfieren con la función celular (p. ej., enfermedad de Graves, miastenia grave) o causan daño tisular, ya sea de manera directa o por la formación de complejos inmunológicos, que se depositan en los tejidos o en los vasos sanguíneos. Los linfocitos T pueden acumu- larse en los tejidos (o en solo uno), con su destrucción resultante. Hay más de 80 enfermedades autoinmunes diferentes y en un paciente determinado puede manifestarse más de una. Estas afecciones se clasifican como sistémicas, con efectos en múltiples órganos o tejidos (p. ej., enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, como lupus eritematoso sistémico [LES], el síndrome de Sjögren [SSj], o la esclerodermia), o son específicas del órgano al que afecta. SAMPLE

594

595

Enfermedades autoinmunes sistémicas

Múltiples factores contribuyen a la aparición de las enfermedades autoinmunes: ■■ Susceptibilidad genética, en su mayor parte debida al vínculo con moléculas parti- culares del sistema de HLA

■■ Desencadenantes ambientales (p. ej., fármacos, sustancias químicas) ■■ Microorganismos infecciosos (p. ej., Mycoplasma pneumoniae , VIH)

■■ Pérdida de linfocitos T reguladores ■■ Defectos en la producción de citocinas

ENFERMEDADES AUTOINMUNES ESPECÍFICAS DE UN ÓRGANO

4

Las enfermedades autoinmunes específicas de un órgano involucran a un órgano o tejido corporal en particular de la parte en la que se encuentra el autoantígeno objetivo. Algunos ejemplos de estas enfermedades autoinmunes y sus órganos objetivo son: ■■ Glándulas suprarrenales (p. ej., insuficiencia suprarrenal autoinmune). Véase capí- tulo 8, Enfermedades endocrinas. ■■ Conductos biliares (p. ej., cirrosis biliar primaria). Véase capítulo 7, Enfermedades digestivas. ■■ Células sanguíneas: eritrocitos (RBC, red blood cells ) (p. ej., en la anemia hemo- lítica autoinmune, leucocitos (WBC, white blood cells ) (p. ej., en la neutropenia autoinmune), plaquetas (p. ej., en la púrpura trombocitopénica autoinmune). Véase capítulo 11, Hemopatías. ■■ Vasos sanguíneos (p. ej., en la vasculitis autoinmune). Se tratan en este capítulo y en el 5, Trastornos cardiovasculares. ■■ Tracto gastrointestinal (p. ej., en la enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa). Véase capítulo 7, Enfermedades digestivas. ■■ Riñón (p. ej., en la enfermedad de anticuerpos contra la membrana basal glomeru- lar). Véase capítulo 14, Trastornos renales. ■■ Hígado (p. ej., hepatitis autoinmune). Véase capítulo 7, Enfermedades digestivas. ■■ Sistema nervioso (p. ej., en la miastenia grave [una afección de la unión neuromus- cular], la esclerosis múltiple, el síndrome de Guillain-Barré, la insuficiencia auto- nómica autoinmune). Véase capítulo 6, Trastornos del sistema nervioso central. ■■ Páncreas: en la diabetes mellitus tipo 1 (véase capítulo 8, Enfermedades endocri- nas), pancreatitis autoinmunes (véase capítulo 7, Enfermedades digestivas). ■■ Glándula tiroides (p. ej., en la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves). Véase capítulo 8, Enfermedades endocrinas. ■■ Los criterios de clasificación de la artritis psoriásica (CASPAR, Classification Criteria for Psoriatic Arthritis ) incluyen la presencia de enfermedad inflamatoria SAMPLE ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS ARTRITIS PSORIÁSICA ❑❑ Definición ■■ La artritis psoriásica (Aps) es un tipo de inflamación artrítica que se presenta en casi 30% de los pacientes con psoriasis. Puede afectar cualquier articulación en el cuerpo y causar dolor, edema y rigidez. Los linfocitos TCD8+ y las citocinas derivadas de linfocitos T tienen participación modular en la patogenia de la Aps.

596

Capítulo 4 n Enfermedades autoinmunes

articular, de columna vertebral o entésica más una calificación mínima de 3 puntos de las siguientes 5 categorías (98.7% de especificidad y 91.4% de sensibilidad): ▼▼ Psoriasis actual (2 puntos); antecedente personal o familiar de psoriasis (1 punto). ▼▼ Distrofia psoriásica típica ungular (1 punto). ▼▼ Factor reumatoide negativo (1 punto). ▼▼ Dactilitis actual o su antecedente (1 punto). ▼▼ Radiografía simple de mano o pie que muestra formación nueva yusta-articular de hueso (1 punto). ❑❑ ¿En quién debe sospecharse? ■■ La mayoría de los pacientes que desarrollo APs presenta síntomas cutáneos de psoriasis en primer término (pápulas o placas eritematosas con escamas argénti- cas), seguidas por síntomas de artritis caracterizados por dolor, hipersensibilidad y rigidez en las articulaciones y el dorso. ■■ Se han identificado varios tipos de HLA en relación con APs lo que sugiere una pre- disposición genética, que también es señalada por la presencia de un antecedente familiar de psoriasis y APs en hasta 40% de los pacientes. ❑❑ Hallazgos de laboratorio Son inespecíficos. ■■ En cerca de 40% de los casos están elevadas tasa de eritrosedimentación (ESR) y PCR. ■■ En 95% de los pacientes FR, anticuerpos anti-CCP o ambos son negativos. ■■ En algunos casos se informa de anemia de la inflamación, hipergammaglobuline- mia con aumento de la concentración de IgA e hipoalbuminemia. ■■ Se encuentra hiperuricemia en relación con aumento del recambio de células cutá- neas o un defecto metabólico en casi 20% de los pacientes. ■■ El HLA-B27 es positivo en 25% de los pacientes. Lectura sugerida Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic arthritis. N Engl J Med . 2017;376:2095-2096. ■■ Un probable paciente es un adulto joven (de 20 a 40 años) que desarrolla oli- goartritis asimétrica después de una infección (que afecta con frecuencia rodillas, tobillos y talones), entesitis, dactilitis y dolor dorsal bajo. Además, los pacientes pueden presentar signos intraarticulados que incluyen a los urinarios (uretritis, balanitis, disuria, prostatitis en hombres, cervicitis, salpingitis o vulvovaginitis en las mujeres), oculares (conjuntivitis o uveítis anterior), síntomas constitucionales (malestar general, fiebre, disminución de peso) o ambos. ❑❑ Hallazgos de laboratorio El diagnóstico es principalmente clínico. SAMPLE ARTRITIS REACTIVA ❑❑ Definición ■■ La artritis reactiva antes conocida como el síndrome de Reiter es una espondiloar- tritis autoinmune que se desarrolla de 1 a 4 semanas después de la infección por un microorganismo patógeno en otra parte del cuerpo. Con mucha frecuencia los microorganismos patógenos causales son urogenitales (p. ej., especies de Chlamydia ) o intestinales (p. ej., especies de Campylobacter , Salmonella , Shigella o Yersinia ). ❑❑ ¿En quién debe sospecharse?

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Enfermedades autoinmunes sistémicas

4 ■■ Las pruebas serológicas y los cultivos son útiles para identificar la causa infecciosa de la enfermedad en solo un porcentaje de los casos, debido a que los microorganis- mos patógenos pueden ya no ser obtenibles para el momento en que se presenta la artritis. No obstante, debe hacerse un intento por identificar los siguientes microor- ganismos patógenos mediante coprocultivos o urocultivos o en algunos casos por estudios serológicos: ▼▼ Chlamydia , en especial Chlamydia trachomatis o Chlamydia pneumoniae . La PCR para el ADN de especies de clamidia urinarias tiene alta sensibilidad. ▼▼ Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis . ▼▼ Diversas variedades séricas de Salmonella . ▼▼ Shigella , en especial Shigella flexnery y Shigella dysenteriae. ▼▼ Campylobacter, en especial Campylobacter jejuni. ▼▼ Clostridium difficile. ▼▼ Probablemente otros microorganismos (p. ej., VIH, Escherichia coli, Mycoplasma genitalium ). ■■ El HLA-B27 es positivo en casi la mitad de los pacientes y parece asociado con un inicio más rápido e intenso de los síntomas, así como una mayor probabilidad de afección crónica (de larga duración). ■■ ESR y PCR elevadas durante la fase aguda de la enfermedad. ■■ FR negativo. ■■ El análisis de líquido sinovial muestra aumento de la cifra de WBC con predominio de neutrófilos y pueden a llegar a distinguir entre la artritis reactiva y otras formas de artritis. ■■ La AR es una artritis inflamatoria crónica caracterizada por edema articular simé- trico progresivo, hipersensibilidad de destrucción que llevan en algunos casos a la minusvalía severa y la mortalidad prematura. El potencial de la sinovitis de causar daño de cartílago y erosión ósea es característica de la enfermedad. Además de las articulaciones, la AR puede afectar a muchos otros tejidos y órganos (p. ej., pulmo- nes, pleura, pericardio, escleróticas), pero las más afectadas son las articulaciones. ■■ Dada la presencia de autoanticuerpos se considera a la AR una enfermedad autoin- mune, y es el tipo más frecuente de artritis autoinmune. La autoinmunidad y el impulso inflamatorio sistémico y articular total promueven la evolución destructiva progresiva de la enfermedad. ■■ De acuerdo con los criterios del 2010 ACR/EULAR, la clasificación de la AR se basa en la presencia confirmada de sinovitis, en algunos una articulación, la ausencia de un diagnóstico alternativo que explique mejor la sinovitis y el alcance de una calificación total de 6 o mayor (de 10 puntos posibles) de los individuos en cuatro aspectos: ▼▼ Número y sitio/tamaño de las articulaciones afectadas (rango de calificación 0-5). ▼▼ Anomalías serológicas, con base en la cifra sérica de FR y el anticuerpo contra la proteína citrulinada (rango de calificación 0-3). ▼▼ Respuesta de fase aguda elevada, con base en PCR y ESR (rango de califica‑ ción 0-1). ▼▼ Duración de los síntomas (< o ≥ 6 semanas; rango 0-1). SAMPLE ARTRITIS REUMATOIDE ❑❑ Definición

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❑❑ ¿En quién debe sospecharse? ■■ Los candidatos son individuos que acuden con fatiga, debilidad, anorexia, dolor y edema lentamente progresivos de las articulaciones. Cuando haya afección de las articulaciones pequeñas de las manos o los pies debe surgir la sospecha de AR. Los síntomas tempranos incluyen además fatiga, dolor muscular, fiebre baja, disminu- ción de peso y entumecimiento y hormigueo de las manos. ■■ El inicio de la AR suele presentarse entre la cuarta y sexta décadas de la vida, pero también se observa en la población pediátrica (artritis reumatoide juvenil) y en los adultos mayores. Las mujeres tienen tres veces más probabilidad de desarrollar AR que los hombres. ■■ De 60 a 70% de los pacientes de AR con ancestros europeos portan el gen HLA-DR4 en comparación con 30% de la población general, lo que indica una predisposición genética. ❑❑ Hallazgos de laboratorio No hay prueba patognomónica de AR. Los estudios de enfermedades que pueden simular AR tal vez estén indicados (hemocromatosis, LES, ES, sarcoidosis). ■■ El FR es positivo en casi 80% de los pacientes dentro del año siguiente al inicio de las manifestaciones, pero en solo 30% al inicio. En ausencia de FR (15 a 20% de los casos) la enfermedad se denomina AR seronegativa. ■■ Los anticuerpos contra la proteína citrulinada que se estudian como anti-CCP o antivimentina citrulinada mutada son más específicos de AR que el FR. Se encuen- tran anticuerpos anti-CCP en 60 a 70% de los casos de AR con aproximadamente 95% de especificidad. ■■ La prueba de ANA es positiva en 25 a 50% de los pacientes. ■■ El análisis de líquido sinovial revela un patrón inflamatorio con aumento de la cifra de WBC (2000-50000 µL en articulaciones afectadas), con predominio de los neu- trófilos. están notoriamente reducidos el complemento hemolítico total, C3 y C4. ■■ ESR y PCR se encuentran elevadas. Lectura sugerida Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum . 2010;62:2569-2581. ■■ Los síntomas de presentación a menudo son inespecíficos, como fatiga, mialgias, artralgia y fiebre baja. En las etapas tempranas de la enfermedad, 90% de los pacien- tes de EMCT presenta el fenómeno de Raynaud, artralgia, edema de manos, dedos con aspecto de “salchicha” y debilidad muscular. Otros síntomas frecuentes que se SAMPLE ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO ❑❑ Definición ■■ La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) representa un síndrome con manifestaciones combinadas de LES, esclerosis sistémica (ES) y polimiositis (PM). ■■ La enfermedad es grave, con manifestaciones renales, cardiovasculares, gastroin- testinales y del sistema nervioso central. La afección pulmonar se asocia con la mortalidad más alta. ❑❑ ¿En quién debe sospecharse?

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4 pueden presentar de manera gradual incluyen edema de articulaciones, disfunción esofágica, esclerodactilia y calcinosis. ■■ La EMCT suele presentarse en la segunda o tercera década de la vida y es más común en mujeres que en hombres. ❑❑ Hallazgos de laboratorio ■■ ANA positivos, con un patrón moteado de alta titulación (> 1:1000) y a menudo > 1:10000) en la prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes (IFA, indirect fluo- rescent antibody test ). ■■ La presencia de titulaciones altas de anticuerpos contra la ribonucleproteína U1 (anti- RNP, anti-U1 ribonucleoprotein ), especialmente contra la de 68 kDa, es altamente sugerente del diagnóstico de EMCT y la separa como enfermedad independiente. ■■ También se han detectado anticuerpos anti SSA/Ro, contra el ADN monocatenario (ADNcs), anti Smith (Sm) y contra el ADN bicatenario (ADNbc), pero no son espe- cíficos de la EMCT. ■■ Se informa anticuerpos antifosfolípidos en los pacientes con EMCT, con una menor frecuencia que la que se presenta en el LES. ■■ Elevación de ESR y PCR. ■■ Anticuerpos FR y contra CCP positivos en aproximadamente 50% de los pacientes. ■■ Pueden presentarse anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia. Lectura sugerida Gunnarsson R, Hetlevik SO, et al. Mixed connective tissue disease. Best Pract Res Clin Rheumatol . 2016;30:95-111. ■■ La enfermedad relacionada con IgG4 es multiorgánica de mediación inmunológica, constituida por múltiples afecciones que comparten características patológicas, serológicas y clínicas particulares. ■■ Las manifestaciones frecuentes de las afecciones relacionadas con IgG4 incluyen edema similar a un tumor en los órganos afectados, infiltrado linfoplasmacítico rico en células plasmáticas IgG4 positivas y un grado variable de fibrosis estoriforme. ❑❑ ¿En quién debe sospecharse? ■■ La enfermedad relacionada con IgG4 tiene ligero predominio en hombres de edad madura y avanzada. ■■ Los pacientes a menudo acuden por una masa o aumento de volumen en el órgano afectado. En 60 a 90% de éstos el proceso incluye múltiples órganos. ■■ Los cuadros clínicos principales incluyen la pancreatitis autoinmune de tipo 1 (relacionada con la IgG4), la afección de las glándulas salivales u orbitaria, o la fibrosis retroperitoneal. ❑❑ Hallazgos de laboratorio La biopsia tisular es el estándar ideal para el diagnóstico. ■■ Se encuentra una concentración sérica elevada de IgG4 en 60 a 70% de los pacientes, y ayuda al diagnóstico, si bien no lo precisa. La concentración tiende a correlacio- narse con el número de órganos afectados y suele disminuir después de iniciar el tratamiento. SAMPLE ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4 ❑❑ Definición

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■■ Las concentraciones séricas de C3 y C4, por lo general, son bajas. Lectura sugerida Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, et al. IgG4-related disease. Lancet . 2015;385:1460-1471.

ESCLEROSIS SISTÉMICA (ESCLERODERMIA) ❑❑ Definición

■■ La ES es una enfermedad compleja progresiva caracterizada por fibrosis extensa, alteraciones vasculares y afección de múltiples órganos y, aparatos y sistemas. ■■ La ES se subcategoriza en dos tipos distintos, dependiendo de la extensión de piel afectada. ▼▼ Esclerodermia cutánea limitada (ESCL): la fibrosis se restringe principalmente a las manos, los brazos y la cara. Los pacientes por lo común muestran manifesta- ciones del síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción de movilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). ▼▼ Esclerodermia cutánea difusa (ESCD): es rápidamente progresiva y afecta gran- des superficies de la piel y uno o más órganos internos. Se encuentra esclerosis cutánea en el tórax, el abdomen o los brazos u hombros. ■■ Los pacientes con esclerodermia más datos de LES, AR, PM, o SSj se consideran con superposición de un síndrome. ❑❑ ¿En quién debe sospecharse? ■■ Los pacientes de ES por lo general se presentan con fatiga, debilidad, artralgias engro- samiento y dureza de la piel ya sea en forma restringida o difusa. También pueden presentar el fenómeno de Raynaud y signos de múltiple afección de órganos internos. ■■ La afección de órganos extracutáneos puede causar disfunción o insuficiencia de casi todo órgano interno incluyendo el sistema músculo esquelético (p. ej., artral- gias, mialgias), los pulmones (p. ej., fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar inters- ticial), riñones (p. ej., proteinuria, disminución del GFR, crisis de esclerodermia renal, hipertensión), corazón (p. ej., disfunción ventricular), sistema gastrointestinal (p. ej., disfagias, pirosis), y el sistema nervioso (p. ej., cefalea, convulsiones). La afección pulmonar constituye la principal causa de muerte en los pacientes de ES. ■■ Las mujeres se encuentran en mayor riesgo de esclerodermia que los hombres con un cociente de ≥ 3:1. ❑❑ Hallazgos de laboratorio El diagnóstico de ES se basa en los datos clínicos y se puede confirmar (pero no descartar) por estudios serológicos. ■■ Las concentraciones de autoanticuerpos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y las titulaciones fluctúan con su actividad. Más de 95% de los pacien- tes de ES presenta al menos un autoanticuerpo. ▼▼ Prueba de ANA, con titulaciones bajas y un patrón nucleolar o puntiforme por IFA moteada, es positivo en 60 a 90% de los pacientes. El síndrome de CREST suele asociarse con el patrón centromérico. ▼▼ Hay anticuerpos antitopoisomerasa I (anti-Scl-70) en 30 a 70% de los pacientes con ESCD y son muy específicos, pero se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad. Cuando son positivos sugieren un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial grave, afección cardiaca o renal. SAMPLE

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4 ▼▼ Los anticuerpos contra el centrómero en titulaciones moderadas son altamente específicos, pero con solo una sensibilidad moderada. Por lo general se asocian con ESCL y se encuentran en la mayoría de los pacientes con el síndrome de CREST. ▼▼ Los anticuerpos antipolimerasa III de ARN son específicos de ES y presentan sensibilidad moderada. Se asocian con una afección extensa de la piel y crisis renal de esclerodermia. ▼▼ Los anticuerpos antiglucoproteína 1 β 2 pueden ser positivos y se han encontrado relacionados de manera independiente por la enfermedad macrovascular y la mortalidad de los pacientes de ES. ▼▼ Los anticuerpos contra U3-RNP (antifibrilamina) se detectan en pacientes con ESCD y se relacionan con un mayor riesgo de hipertensión pulmonar, enferme- dad renal de esclerodermia y afección del músculo esquelético. ▼▼ Los anticuerpos anti PM/Scl indican una miositis relacionada. ▼▼ Los anticuerpos contra la polimerasa II de ARN pueden encontrarse en pacientes de ES y LES. ▼▼ El FR es positivo en 30% de los pacientes. Cuando presente en alta titulación sugiere una enfermedad superpuesta. ■■ Puede estar indicada la electroforesis de proteína sérica urinaria para descartar gammapatías monoclonales en los pacientes con induración simétrica de la piel, pero no fenómenos de Raynaud. ■■ La eosinofilia es frecuente. ■■ La ESR puede ser normal, ligeramente o muy aumentada. ■■ Rara vez se necesita biopsia cutánea. Lectura sugerida Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initia- tive. Arthritis Rheum . 2013;65:2737-2747. ■■ Los probables pacientes son individuos que acuden con síntomas constitucionales (fatiga, fiebre, disminución de peso) relacionado con afectaciones multisistémicas o en algunos casos la afección de un solo órgano. Estas manifestaciones pueden incluir exantema, fotosensibilidad, artralgia, artritis, anemia, serositis, nefritis, edema periférico leve y síntomas neurológicos como convulsiones, psicosis o nefro- patía periférica. SAMPLE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ❑❑ Definición ■■ El LES es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por afección multi- sistémica y una evolución clínica variable. Una manifestación notoria del LES es la producción de diversos ANA. Los autoanticuerpos y los complejos inmunes se unen a diversos tejidos con daño resultante. ■■ De acuerdo con los criterios de clasificación de la 2012 Systemic Lupus Internatio­ nal Collaborating Clinics (SLICC) se define a una persona con LES si cumple con al menos 4 de 17 criterios, incluidos al menos 1 de 11 clínicos y 1 de 6 inmunoló- gicos, o si el paciente tiene nefritis comprobada por biopsia compatible con LES en presencia de anticuerpos ANA o de ADNbc. ❑❑ ¿En quién debe sospecharse?

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■■ El LES afecta 10 veces más a las mujeres que a los hombres. El padecimiento suele comenzar entre los 20 y 40 años. ■■ Una variante de lupus eritematoso, la llamada lupus eritematosa inducida por fárma‑ cos, puede ser producto del tratamiento con procainamida, hidralazina, clorpro­ mazina, quinidina o, más recientemente, anticuerpos anti TNF alfa. Los pacientes por lo general se presentan con manifestaciones cutáneas y articulares, pero rara vez renales o neurológicas. Es una afección autolimitada en la mayoría de los casos y los síntomas suelen retroceder después de discontinuar el fármaco. ❑❑ Hallazgos de laboratorio Son indispensables para el diagnóstico los estudios de sostén por laboratorio. ■■ La prueba de ANA es positiva con titulaciones altas (1:160 mayores) en más de 98% de los pacientes con LES durante la evolución del padecimiento. El patrón de tinción de ANA puede ser homogéneo (común), marginal (específico), de punti- lleo o nucleolar. Puede también haber ANA positivos en enfermedades reumatoides diferentes a LES, pero por lo general en titulaciones más bajas (p. ej., SSj, esclero- dermia, AR). Si los ANA son repetidamente mediativos, se puede descartar el LES en la vasta mayoría de pacientes de que se sospecha. ▼▼ Los anticuerpos anti-ADNbc son altamente específicos de LES, presentes en 70% de los pacientes, pero también en < 0.5% de la población sana o los pacientes con otras afecciones autoinmunes. Estos anticuerpos han encontrado mediación con la afección renal (nefritis lúpica) y sus titulaciones fluctúan con la actividad de LES, lo que permite seguir la evolución de la enfermedad. ▼▼ Los anticuerpos anti-Sm son muy específicos (96%) pero carecen de sensibilidad (25%). Se relaciona con afección renal y se presentan más a menudo en pacientes afroamericanos y asiáticos que en los caucásicos con LES. ▼▼ Los anticuerpos contra la rivonucleoproteína U1 (anti-RNP) coexisten con los anti-Sm en pacientes con LES, pero son menos específicos. Estos anticuerpos se asocian con la miositis, el fenómeno Raynaud y lupus eritematoso menos grave. También están presentes en EMTC y ES. ▼▼ Los anticuerpos anti SSA/Ro y con menor frecuencia anti-SSB/La se detectan en algunos pacientes de LES y con frecuencia en aquellos con SSj. La pre- sencia de anticuerpos anti SSA/Ro en los pacientes con LES se asocia con linfopenia como fotosensibilidad, lupus neonatal, deficiencia del comple- mento y lupus cutáneo subagudo. Es más, su presencia junto con anticuerpos anti-SSB/La durante el embarazo confirma un riesgo de 1 a 2% del bloqueo cardiaco congénito de la descendencia. ▼▼ Se informa de anticuerpos contra la proteína P ribosómica (anti-ribo-P) en pacientes de LES con manifestaciones neuropsiquiátricas. ▼▼ Ocurren anticuerpos antihistonas en más de 95% de los pacientes con lupus inducido por fármacos, en especial cuando el padecimiento se relaciona con procrainamida, hidralazina, clorpromazina y quinidina, en tanto son raros otros autoanticuerpos. Los anticuerpos contra histonas también están presentes en hasta 80% de los pacientes con LES idiopáticos. ▼▼ Véase figura 4-1. ■■ Los anticuerpos asociados con el síndrome antifosfolípidos (anticardiolipina, anti- glucoproteína 1 β 2 y el anticoagulante lípico son con frecuencia positivos en pacien- tes con LES y se relacionan con trombosis arterial o venosa. Aproximadamente un tercio de los pacientes con síndrome antifosfolípidos presenta LES. SAMPLE

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