Thaler_El unico libro de neurología.1ed

96 • 3 Dolor de cabeza 2. Aura. El aura de la migraña es un síntoma neurológico focal y por completo reversible que aparece gradualmente, progresa durante varios minutos y suele resolverse en 1 hora. No todas las personas con migraña experimentan un aura; la migraña con aura es mucho menos común que aquella sin aura. Los síntomas de un aura por lo regular son “positivos” (p. ej., fenómenos visuales coloridos u hormigueos en un brazo o una pierna) seguidos de síntomas que son “negativos” (p. ej., un corte del campo visual o entumecimiento de un brazo o una pierna); fisiopatológicamente esto tiene sentido porque la onda de depresión de propagación cortical induce una activación neuronal transitoria seguida de un periodo más sostenido de hipo actividad. Sin embargo, casi cualquier síntoma neurológico focal que se pueda imaginar, incluyendo la dificultad para encontrar palabras, el vértigo y la parálisis motora, puede presentarse como un aura. Esta suele ir seguida, aunque no siempre, de un dolor de cabeza. Cuando no hay dolor de cabeza —en otras palabras, cuando nos saltamos la fase 3 (véase la página siguiente)— el paciente puede ser diagnosticado (en la iteración más reciente de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea) con “aura sin dolor de cabeza”. Es importante destacar que esto se sigue considerando una migraña. Como puede sospechar, estas migrañas atípicas pueden ser difíciles de reconocer, y solo pueden diagnosticarse tras una cuidadosa exclusión de otras posibles causas. Esta distinción es importante porque la migraña con aura parece predisponer a una serie de afecciones —como la enfermedad vascular cerebral isquémica y el tromboembolismo venoso— que la migraña sin aura no presenta. No se conocen las razones que subyacen a estas asociaciones. El tabaquismo y la terapia que contiene estrógenos (en píldoras anticonceptivas o tratamientos de sustitución hormonal, por ejemplo) parecen aumentar estos riesgos en pacientes con migraña con aura. Aunque no está absolutamente contraindicada en las mujeres con migraña con aura, la terapia hormonal con estrógenos debe prescribirse con precaución y en la menor dosis posible. El riesgo absoluto de ictus y enfermedad tromboembólica es pequeño en pacientes con migraña con aura, sobre todo en mujeres que no fuman y que toman fórmulas de estrógenos en dosis bajas, pero antes de iniciar estos medicamentos es importante discutir los beneficios y los riesgos de los mismos (y, como siempre, ¡se debe alentar encarecidamente a dejar de fumar!). Las píldoras anticonceptivas de baja dosis, aunque no están absolutamente contraindicadas, deben prescribirse con precaución en pacientes con antecedentes de migraña con aura. SAMPLE Recuadro 3-2 Migraña con aura versus migraña sin aura: importantes implicaciones clínicas 1 2 8 9 10 11 12 5 16 1718 1920 21 23 2 24 25 26 2728 3 4 2