Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1181

triploidias 127,128 . Parece que esta mayor sensibilidad es clínica- mente relevante. En un estudio se reexaminaron los embriones producto de un aborto espontáneo que fueron diagnosticados como euploides por hibridación genómica comparativa con mi- crochips de ADN (aCGH) y, de acuerdo con la NGS, se encon- tró que el 31.6% de estos abortos involuntarios eran embriones con mosaicos y que el 5.2% eran de embriones triploides 127 . En otro estudio se constató que la DGP-A con NGS mejora signi- fic ativamente los resultados del embarazo en comparación con la DGP-A con aCGH en transferencias de embriones congela- dos 129 . Con independencia de la técnica empleada, el DGP-A suele requerir el análisis de 5-10 células de TE en la etapa de blastocisto, suponiendo que las células seleccionadas represen- ten con precisión el embrión completo. Por desgracia, en varios estudios se ha constatado que el mosaicismo (presencia de dos o más líneas celulares con un contenido cromosómico diferente) es común en embriones humanos tempranos cultivados in vi- tro 130-134 . El mosaicismo surge de los errores de la segregación mitótica que ocurren después de la fecundación a través de una variedad de mecanismos, que incluyen el retraso anafásico, no disyunción mitótica, demolición cromosómica accidental y di- visión celular prematura antes de la duplicación de ADN 135-143 . Curiosamente, a diferencia de la aneuploidía de origen meió- tico, la incidencia de la anomalía cromosómica en mosaico no cambia con el paso de los años, con aproximadamente el 30% de los embriones en etapa de blastocisto afectados en todas las edades maternas 134 . Sin embargo, como los embriones de las mujeres con edad reproductiva avanzada tienen mayor probabilidad de errores meióticos, el porcentaje de biopsias de TE que contienen solo células euploides disminuye a medida que una mujer envejece; disminuyen de un 50% para las mujeres menores de 35 años a un 10% de los blastocistos para las mujeres mayores de 42 años 134 . Los errores mitóticos, que producen mosaicismo, junto con el mayor riesgo de aneuploidía meiótica, tienen implicacio- nes clínicas para los tratamientos de FIV, especialmente aquellos con DGP-A, porque afectan la probabilidad de detectar un em- brión completamente euploide para la transferencia 134 . Aunque su impacto sobre la implantación y el potencial de desarrollo de los embriones no se conoce completamente, la evidencia de va- rios estudios sugiere que el mosaicismo infl uye en la tasa de im- plantación, pues los embriones con mosaico se asocian con una menor tasa de embarazo clínico y nacimientos vivos en compa- ración con los embriones euploides 144,145 . La investigación básica y clínica adicional ayudará a comprender mejor la biología del mosaicismo y los umbrales de mosaicismo que son clínicamente relevantes. En general, los resultados de los estudios de DGP-A indican que, incluso en mujeres menores de 35 años, solo el 50% de los embriones son normales para todos los cromosomas examina- dos (biopsias que revelan solo células euploides) 146-149 . Los datos procedentes de numerosos estudios muestran que las mujeres de edad avanzada y las que presentan antecedentes de aborto re- currente producen más embriones aneuploides que las mujeres jóvenes y las que tienen antecedentes obstétricos normales 150-154 . Además, la transferencia de embriones seleccionados mediante DGP-A a la implantación puede mejorar las tasas de implan- tación y disminuir la frecuencia de aborto en las mujeres con mayor riesgo 134,138,146,155,156 . La infl uencia fin al del DGP-A en el índice de partos con recién nacidos vivos en mujeres mayores y

en mujeres con antecedentes de abortos recurrentes aún es con- trovertida y faltan pruebas de alta calidad. En un análisis de costo-ben eficio en pacientes con pérdida gestacional recurrente inexplicada se concluyó que la FIV con DGP-A no era una estrategia rentable para aumentar la tasa de nacidos vivos en comparación con el manejo expectante, pues la FIV con DGP-A tiene una tasa de nacidos vivos del 53% y un tasa de aborto clínico del 7% frente al manejo expectante, que tiene una tasa de nacidos vivos del 67% y una tasa de aborto clínico del 24% 157 . En un análisis de costo-ben eficio en mujeres mayores se concluyó que la FIV sola es la opción más rentable para menores de 40 años, pero en mayores de 40 años, la FIV sola y la FIV con DGP tienen el mismo costo 158 . Aunque pare- ce sensato considerar el cribado de aneuploidía mediante diag- nóstico genético preimplantación cuando la edad materna es avanzada y en las parejas con antecedentes de aborto recurrente y otras indicaciones espe cífic as de FIV, los resultados logrados hasta el momento con este método diagnóstico no just ific an su realización en todas las parejas en las que la mujer tenga una edad avanzada o tenga antecedentes de aborto recurrente. En las parejas con abortos recurrentes en las que un miembro es portador de una translocación cromosómica equilibrada, la FIV con diagnóstico genético preimplantación y una transferencia exclusivamente de embriones normales y equilibrados puede lograr unos índices de embarazo equiparables a los observados en parejas con esterilidad no seleccionadas y una disminución considerable del riesgo de aborto espontáneo, si bien los índices de embarazo son inversamente proporcionales al porcentaje de gametos anómalos 159-164 . Cuando el portador de la translocación equilibrada es el hombre, el análisis de los espermatozoides me- diante FISH permite determinar la proporción de espermato- zoides que presentan un desequilibrio cromosómico y predecir la probabilidad de conseguir un embarazo exitoso 62 . Los datos sugieren que, cuando hay numerosos embriones de buena cali- dad y los espermatozoides desequilibrados constituyen menos del 65%, las parejas portadoras de una translocación tienen una probabilidad razonable de éxito mediante la FIV más un diag- nóstico genético preimplantación 62 . La FISH de los espermato- zoides podría convertirse en un instrumento útil para las parejas afectadas que sopesan la opción de la FIV con un diagnóstico genético preimplantación frente a la inseminación terapéutica con esperma de donante. Por desgracia, en el caso de las muje- res portadoras de una translocación equilibrada, no hay forma de obtener una información semejante; en función de las carac- terísticas de la translocación y de los antecedentes obstétricos, algunas mujeres portadoras de una translocación equilibrada pueden preferir invertir sus recursos en una FIV con ovocitos de donante en lugar de intentar una FIV con un diagnóstico ge- nético preimplantación.

Resumen de datos fundamentales relativos a los factores genéticos En general, entre el 50% y el 75% de los abortos espontáneos se deben a anomalías cromosómicas numéricas del embrión o el feto, y se producen por casualidad; las más frecuentes son las trisomías. En alrededor del 5% de las parejas con aborto recu- rrente, el cariotipo mostrará una translocación cromosómica equilibrada que aumenta notablemente el riesgo de aborto es- pontáneo debido a la elevada frecuencia de aneuploidía en los SAMPLE

IV