Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

1180 Sección IV • Esterilidad

constató en un análisis de 755 muestras que se determinaron normales con el cariotipo convencional y que fueron reevalua- das por NGS. En esta serie, se ident ific aron variantes en el nú- mero de copias clínicamente relevantes (que se correspondieron con los síndromes de microdeleción y microduplicación posna- tales, se ident ific aron fenotipos clínicamente sig nific ativos con penetrancia reducida o >5 Mb) en el 1.6% de las pérdidas euploides 114 , mientras que las variantes raras de sig nific ado clí- nico incierto se observaron en aproximadamente el 1%-40% de los abortos euploides espontáneos y recurrentes 115 . Aunque aún no se ha determinado la relevancia de tales cambios genéticos para la etiología del aborto recurrente mediante estudios fun- cionales, es probable que las variantes genéticas estén vincula- das con la etiología de al menos algunos de los casos actualmen- te cla sific ados como aborto recurrente inexplicado. Una trisomía, una monosomía o una poliploidía en el ca- riotipo de un aborto just ific a ese aborto concreto, e indica que probablemente se debió al azar; en general, se considera como prueba de que el riesgo de recurrencia no es sig nific ativamente elevado 26,50 . Aunque estos datos pueden sugerir que no es ne- cesario llevar a cabo una evaluación sistemática, hay que tener en cuenta que las parejas con otras causas espe cífic as de aborto recurrente presentan la misma probabilidad aleatoria de tener una concepción aneuploide que cualquier pareja, de modo que pasarían inadvertidas si solo se ofrece el estudio a aquellas pare- jas con un aborto cromosómicamente normal. Además, un abor- to aneuploide también podría traducir la infl uencia de la edad materna avanzada o una disminución insospechada de la reser- va ovárica, en cuyo caso el riesgo de recurrencia en un embarazo ulterior sería claramente más elevado 116 . Obviamente, la ident ific ación de una translocación cromosó- mica no balanceada en el cariotipo de un aborto indica que uno de los progenitores puede ser un portador equilibrado de la mis- ma translocación, sospecha que se co nfir ma con facilidad anali- zando el cariotipo en ambos miembros de las parejas afectadas. Los métodos más caros de cribado genético para detectar variantes asociadas a los abortos, FISH e hibridación genómica comparativa, que se comentan más adelante, pueden aplicarse a parejas con abortos recurrentes. Sin embargo, se trata de prue- bas caras, y aunque las variantes y los polimor fi smos pueden detectarse, las posibilidades de tener un hijo sano, a pesar del riesgo elevado de aborto, siguen siendo elevadas, quizá tanto como en las parejas no portadoras 117 . Diagnóstico genético preimplantación y detección de aneuploidía El diagnóstico genético preimplantación (DGP) describe diver- sas técnicas de evaluación genética que se llevan a cabo antes de la implantación de embriones obtenidos mediante fecundación in vitro (FIV). Este diagnóstico genético se utiliza para detec- tar anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidía). En este caso, se denomina diagnóstico genético preimplantación para aneuploidía (PGT-A, anteriormente denominado pruebas ge- néticas preimplantación). Los términos DGP para trastornos monogénicos (DGP-M, anteriormente denominado diagnós- tico genético preimplantación [PGD]), y DGP para reordena- mientos estructurales (DGP-RE), se usan cuando el DGP se usa para detectar trastornos monogénicos heredados (como fi brosis quística, hemo fi lia, distro fi a muscular de Duchenne), o

translocaciones e inversiones, respectivamente 118-121 . La técnica utiliza una o más células que pueden obtenerse en diferentes etapas del desarrollo. La composición cromosómica del ovocito puede inferirse de la de los corpúsculos polares expulsados 118 . Pueden extraerse uno o dos blastómeros de los embriones en etapa de clivaje. La biopsia del trofectodermo puede realizarse en la etapa de blastocisto, y se ha convertido en la técnica más utilizada. Cuando se realiza una biopsia embrionaria en etapa de blastocisto, se usa un láser o una solución ácida de Tyrode diluida para crear un pequeño agujero en la zona pelúcida des- pués de la recuperación y fecundación de los ovocitos. Esto per- mite que el trofectodermo (TE) en desarrollo protruya después de la blastulación, lo que facilita la biopsia. El día 5 después de la fecundación, se extraen aproximadamente de cinco a diez cé- lulas del TE mediante una aguja de vidrio o energía láser, lo que deja al embrión en gran parte intacto, sin perder masa celular interna. Después del diagnóstico genético, los embriones pue- den ser reemplazados durante el mismo ciclo o (más común- mente) criopreservados y transferidos en un ciclo posterior. La hibridación genómica comparativa es una técnica en la que el ADN estudiado (extraído de los blastómeros) y el ADN de referencia masculino normal (extraído de los linfocitos) se amp lific an primero, se etiquetan con fl uorocromos de diferentes colores (verde/rojo), y se hibridan simultáneamente para for- mar un patrón con los cromosomas metafásicos de los linfocitos masculinos normales; la proporción de fl uorescencia verde/roja r eflej a el número de copias relativas para cada cromosoma en el ADN estudiado, en comparación con el ADN de referencia nor- mal 122 . La hibridación genómica comparativa permite el análisis de los 24 cromosomas (X, Y, 22 autosomas) y la detección de anomalías no reconocidas mediante el análisis más limitado con FISH 123,124 . Esta técnica se ha aplicado a la evaluación genética de las pérdidas fetales; el rendimiento diagnóstico mejora en comparación con el cariotipo convencional, que con frecuen- cia se ve obstaculizado por fallos de cultivo o contaminación materna 125,126 .

La NGS y la secuencia masiva paralela o la secuenciación profunda son términos relacionados que describen una tecno- logía de secuenciación de ADN que ha revolucionado la investi- gación genómica. Usando NGS, puede secuenciarse un genoma humano completo en un solo día. En contraste, la tecnología de secuenciación Sanger anterior, utilizada para descifrar el ge- noma humano, requiría más de una década para dar a conocer el borrador fin al. Hay diferentes plataformas NGS que utilizan distintas tecnologías de secuenciación; el análisis detallado está más allá del alcance de este libro. Sin embargo, todas las plata- formas NGS realizan una secuenciación de alto rendimiento y alta resolución de millones de pequeños fragmentos de ADN en paralelo. Los análisis bioinformáticos se utilizan para emparejar estos fragmentos cartogra fi ando las lecturas individuales con el genoma humano de referencia. Cuando se usa la amp lific ación del genoma completo, se secuencia cada una de las 3 000 millo- nes de bases en el genoma humano, por lo que es difícil tener una gran profundidad para obtener datos precisos y una percep- ción de la variación inesperada del ADN. De forma alternativa, los enfoques dirigidos de amp lific ación del genoma permiten obtener un mayor número de copias para cada sitio con una pre- cisión diagnóstica potencialmente mayor. El NGS ha ganado popularidad por su mayor sensibilidad para ident ific ar translo- caciones no balanceadas, aneuploidías segmentarias y algunas SAMPLE