Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo

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El aborto espontáneo se defin e como la fin alización involuntaria del embarazo antes de la semana 20 de gestación (a partir de la fecha de la última menstruación) o con un peso fetal por debajo de 500 g. Los abortos posteriores a la semana 20 se consideran mortinatos o partos prematuros, y en general se producen por causas diferentes a las de los abortos ocurridos en las primeras semanas de gestación. Tradicionalmente, el aborto recurrente o «aborto habitual» se definí a como la presencia de tres o más abortos espontáneos consecutivos. La teoría popular vigente durante las décadas de 1930 y 1940 sostenía que el riesgo de aborto espontáneo aumen- taba progresivamente con cada aborto sucesivo. Según los cálcu- los basados en esta suposición y realizados por Malpas, y pos- teriormente por Eastman, tres abortos consecutivos constituían un signo de predisposición al aborto que incrementaba el riesgo de sufrir un aborto espontáneo en el siguiente embarazo desde un 73% hasta un 84% 1,2 . En aquella época, el «control» de los numerosos estudios que evaluaban la efic acia de los diferentes tratamientos para el aborto recurrente (hormonas, vitaminas, psicoterapia) eramás teórico que real; la incidencia de aborto ob- servada en las mujeres tratadas se comparaba con la incidencia prevista o esperada, en lugar de hacerlo con la incidencia real de- tectada en mujeres no tratadas o tratadas con placebo. Por des- gracia, una de las consecuencias de este defecto en el diseño de los estudios fue la conclusión errónea de que tratamientos como el dietilestilbestrol (DES) eran efic aces cuando en realidad no era así. Años más tarde, los estudios clínicos basados en obser- vaciones empíricas demostraron que el riesgo de aborto con un antecedente de tres abortos es en realidad mucho menor que el previsto (30%-45%) y varía según el númerode nacidos vivos an- teriores (ninguno, 40%-45%; uno o más, alrededor del 30%) 3-6 . No existe un número espe cífico de abortos espontáneos ni criterios sólidos que just ifiq uen la evaluación de los abortos re- currentes o que defin an cuál debe ser el alcance de la investiga- ción. Las decisiones deben tomarse de forma individualizada y teniendo en cuenta la edad de la mujer, el momento en que se produjeron los abortos anteriores y las circunstancias que los rodearon, determinados elementos de los antecedentes médicos tanto personales como familiares y el grado de ansiedad de la pareja. Se estima que menos del 5% de las mujeres experimen-

tarán dos pérdidas de embarazo, y solo el 1% experimentará tres pérdidas o de forma consecutiva 7 . Actualmente, el aborto recurrente se suele definir como tres o más abortos (no nece- sariamente consecutivos) 8 . La mayoría también consideran la investigación clínica y el tratamiento adecuado en parejas con dos abortos espontáneos consecutivos. Es importante recordar que las pérdidas informadas por las propias pacientes pueden ser imprecisas. En un estudio, solo el 71% de las pérdidas de embarazo que informaron las pacientes fueron consistentes con los registros hospitalarios 9 . Por tanto, para determinar si la eva- luación del aborto recurrente es apropiada, el embarazo clínico debe definir se mediante documentación ecográ fic a o examen histopatológico. La evaluación está especialmente indicada en cualquiera de los casos siguientes: Actividad cardiaca del embrión observada antes del aborto prematuro. Cariotipo normal de los productos de la concepción en un aborto anterior. Edad de la mujer superior a 35 años. Esterilidad. La inmensa mayoría de los abortos prematuros se deben a anomalías cromosómicas que aparecen en el óvulo, en el esper- matozoide o durante las primeras fases del desarrollo embriona- rio, y son acontecimientos aleatorios. Incluso los abortos repeti- dos pueden producirse de manera fortuita, pero como mínimo algunas parejas afectadas tienen algún factor predisponente. En- tre todos los factores propuestos, las únicas causas indiscutibles de aborto recurrente son las genéticas (translocación cromosó- mica equilibrada en cualquiera de los miembros de la pareja, elevada frecuencia de ovocitos aneuploides relacionada con la edad materna), las anatómicas (anomalías uterinas congénitas o adquiridas) y las inmunitarias (complicaciones trombóticas del síndrome antifosfolipídico). También se han visto implicadas las enfermedades aloinmunitarias, las trombo fi lias heredita- rias (mutación del factor V de Leiden y otras), las endocri- nopatías (trastornos tiroideos, diabetes, de fi ciencia de la fase lútea), las infecciones (micoplasma genital) y la exposición ambiental (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de ca- feína), pero estas no son causas comprobadas de aborto recu-

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