Tang- Oncología radioterápica de bolsillo, 1ed

TP 2-8 • Planificación y tratamiento con terapia de protones • Protones más sensibles a la anatomía y la dirección del haz debido a (1) propiedades de dispersión; (2) caída brusca de la dosis distal; (3) incertidumbre de rango. • Simulación : ○ La posición debe ser reproducible y proporcionar una comodidad adecuada al paciente. ○ Utilizar dispositivos de inmovilización compatibles con protones. ○ Consideraciones especiales para materiales con un número atómico alto (Z alto). En general, tratar de evitar la colocación de estos materiales en la trayectoria del haz. ○ Emplear TC de energía dual para una cartografía (mapeo) más precisa de la densidad electrónica de los tejidos. • Delineación de objetivos : utilizar direcciones de haz con una trayectoria corta hasta el borde distal del objetivo, tránsito mínimo a través de intensidades de tejido heterogéneas y evitar el borde distal cerca de estructuras normales críticas (aumento de EBR al final del haz de protones). ○ Las definiciones convencionales de «VPO» para fotones no se traducen directamente a protones debido a la incertidumbre del rango (relacionada con la profundidad del objetivo y la dirección del haz). Por lo tanto, el uso de estos términos en la información sobre terapia de protones debe interpretarse bajo este supuesto. En MDACC, el VExO (volumen de exploración objetivo) y VEO (volumen de evaluación objetivo) son análogos al VPO para el haz de exploración y dispersión pasiva, respectivamente. ○ Debe haber un VPO específico para el haz con diferentes márgenes laterales y en cada dirección del haz. Véanse a continuación los márgenes de VPO en una enfermedad representativa. • Selección de haz: utilizar un absorbedor de energía (unido a la boquilla de la apertura) si la profundidad del objetivo < 3 cm, y evitar los materiales con UH altas. • Dosis y fraccionamiento: emplear el ajuste de la EBR como se describe arriba; la EBR puede variar de < 1.0 a > 1.7, pero los modelos de EBR variable actualmente no forman parte de la planificación del tratamiento clínico. • Guía de imágenes: utilizar imágenes de kV diarias o imágenes volumétricas durante el tratamiento para disminuir la variación de configuración, similar al tratamiento convencional con base en fotones. ○ Imágenes por radiación gamma rápida (IRGR): formación de isótopos nucleares emisores de rayos gamma después de la terapia de protones utilizada para aproximar la deposición de la dosis; usan «cámaras Compton» o detectores de rayos gamma únicos. • Planificación adaptativa: considerar la simulación de verificación durante las semanas 1 y 4 de terapia o si se observa algún cambio drástico en el volumen del paciente durante el tratamiento. ○ Registro deformable con TC de planificación. ○ Vigilar la pérdida de peso y otros cambios anatómicos que pueden alterar la distribución de la dosis y los datos del HDV. I ndicaciones clínicas • Indicaciones estándar (seleccionadas): • Craneofaringioma ( Bishop et al. IJROBP 2014; Boehling et al. IJROBP 2012) ○ Objetivo:VTM, cavidad operatoria y enfermedad residual;VCO, margen personalizado de 2-5 mm;VPO, margen uniforme de 3 mm. ○ Consideraciones: margen de VPO para el borde lateral, especialmente cerca del aparato óptico y el tronco encefálico y de VCO para los bordes proximales/distales. • Rabdomiosarcoma ( Ladra et al. JCO 2014) ○ Intención: postoperatorio. ○ Efectos adversos: dermatitis por radiación, mucositis. ○ Consideraciones: la dosis depende de la extensión del tumor residual y del sitio primario de la enfermedad (protocolos del COG). • Tumor teratoideo/rabdoideo atípico ( McGovern et al. IJROBP 2014) ○ Objetivo:VTM, cavidad operatoria y enfermedad residual;VCO, margen de 1 cm anatómicamente limitado;VPO, margen de 3 mm distal/proximal. ○ Intención: postoperatorio. ○ Efectos adversos: eritema, alopecia, citopenia (con quimioterapia concurrente). • Cráneo y médula ( Brown et al. IJROBP 2013; Barney et al. Neuro Oncol 2014) ○ Objetivo:VCO, LCR completo (encéfalo; columna superior, media e inferior);VPO, columna posterior 7 mm (disminuido en 1-2 mm en la columna cervical). ○ Intención: postoperatorio. ○ Efectos adversos: mielosupresión, náuseas, vómitos, dermatitis. ○ Consideraciones: las uniones se mueven 1 cm cada 5 fracciones; bloquear la órbita anterior, cuello posterior, tráquea, cavidad bucal. SAMPLE ○ Intención: postoperatorio, definitivo, de rescate. ○ Efectos adversos: endocrinopatía (hipopituitarismo).