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SECCIÓN V. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO

CONSEJOS Y ALERTAS

Indicaciones

■ Solo se debe efectuar la ETH con intención curativa cuando se trate de una neoplasia maligna. ■ Es necesario seguir las directrices de la NCCN en cuanto a la evaluación preoperatoria, la estadificación y los algoritmos de tratamiento. ■ Solo se debe considerar la ETH en los pacientes con las alteraciones anatomopatológicas adecuadas (tumo res del tercio medio e inferior del esófago y de la UGE). ■ En las personas con antecedentes quirúrgicos desfavorables (cirugía gástrica previa que vuelva insuficiente el reservorio gástrico) o tumores localmente avanzados que necesiten la visualización directa de la disec ción mediastínica, está contraindicada la ETH y se prefiere un abordaje transtorácico. ■ Evite cualquier tracción o traumatismo directo en los pedículos de las arterias gastroepiploica derecha y gástrica derecha para no alterar estos vasos ni causar lesiones venosas con una trombosis resultante, ya que esto provocaría el fracaso del injerto. ■ El uso de un dispositivo electroquirúrgico mejora en gran medida la eficiencia y la eficacia de la moviliza ción gástrica. ■ Si se encuentran adherencias excesivas secundarias a la extensión del tumor o por el efecto del trata miento, o si se produce una hemorragia excesiva con la disección roma del esófago, se debe realizar una ETT. ■ Una sonda de tipo bougie de calibre pequeño (44 Fr) en el esófago facilita la localización táctil del esófago durante la disección mediastínica roma. ■ El fallo del injerto y la fuga anastomótica son el resultado de la isquemia, la cual es consecuencia de la irrigación sanguínea insuficiente, de la congestión venosa, de la tensión en la anastomosis o de la hipoper fusión en el postoperatorio temprano. Se deben evitar estos factores. ■ La orientación correcta del reservorio para evitar su torsión resulta más fácil con el trazo de líneas paralelas en el drenaje de Penrose y con la verificación de que el drenaje no tenga torsión al sacarlo por el cuello cuando se mueve el reservorio a la incisión cervical. ■ Debe mantener la orientación adecuada de las líneas de grapas anastomóticas cervicales para incrementar al máximo la perfusión de la pared gástrica. Esto se consigue manteniendo la línea de grapas de la esofa gogastrostomía lo más alejada posible de la línea de grapas de la curvatura menor del reservorio. ■ Cuando vuelva a colocar la anastomosis en el cuello, esta se debe enderezar con la reducción del exceso del reservorio por medio de la tracción caudal sobre este último en el hiato. Evite ejercer tensión en la anastomosis.

Abordaje

Movilización gástrica

Disección esofágica

Reconstrucción

Anastomosis

CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ Los pacientes se recuperan en la unidad de cuidados intensivos hasta que se resuelven los problemas agudos cardíacos, respira torios y de volemia. ■ La hipoxia y la hipotensión pueden ocasionar la hipoperfusión de la reconstrucción acompañada de fuga anastomótica o, en el peor de los casos, necrosis del reservorio; esto se debe evitar y, si se detecta, es imperativo resolverlo con rapidez. ■ Dado que la insuficiencia respiratoria y la neumonía son las complicaciones más frecuentes, se requiere un tratamiento pul monar intensivo. La deambulación temprana es obligatoria. ■ La sobrecarga de líquidos puede causar hipoxia, edema pulmo nar y arritmia (con mayor frecuencia, fibrilación auricular). ■ La alimentación entérica se inicia con lentitud en el día 1 del postoperatorio. ■ Se debe llevar a cabo un seguimiento cuidadoso de los pacientes para detectar signos de complicaciones tras la cirugía ( véase más adelante) y emplear estrategias de evaluación y mitigación ante el primer signo de tales problemas. ■ Si el paciente está médicamente estable para considerar la ingesta oral, en el día 4 posterior al procedimiento se realiza un estudio con contraste hidrosoluble seguido de bario para verificar que no haya fugas anastomóticas considerables y que el reservorio se vacía de forma adecuada en el intestino delgado. ■ Si se encuentra bien, se inicia una dieta de líquidos que se man tiene durante 2 semanas, momento en que el paciente pasa a una dieta blanda por otras 2 semanas, antes de retomar su dieta habi tual. La justificación de este abordaje es evitar la impactación

alimentaria durante el período clave de cicatrización de la anas tomosis. El drenaje quirúrgico se retira después de un estudio negativo y cuando se carece de indicios de la presencia de líqui dos orales en el drenaje en las 48 h siguientes a la ingesta oral de líquidos. ■ La sonda de alimentación se extrae cuando el paciente es capaz de realizar una ingesta oral adecuada, por lo general en la pri mera o segunda semana tras la cirugía. ■ Se debe aconsejar a los individuos sobre cómo mejorar la ingesta de líquidos y alimentos durante este período de transición a su dieta habitual y cómo controlar los síntomas de vaciamiento gástrico rápido con modificaciones en su dieta y estilo de vida. ■ Es indispensable advertir a los pacientes sobre los signos tem pranos de estenosis anastomótica y de la necesidad de la dilata ción esofágica. RESULTADOS ■ La ETH es una cirugía muy patológica y de alto riesgo, con una morbilidad y una mortalidad operatoria asociadas muy elevadas ( véase más adelante). ■ En cuanto a los resultados funcionales, los mejores datos dis ponibles son los análisis de los pacientes que recibieron el pro cedimiento por indicaciones benignas y por cáncer en estadios iniciales, dada la mayor supervivencia de estos en comparación con aquellos con cáncer más avanzado. 11,12 ■ Los síntomas de deterioro físico, incluidos el reflujo GE, el vaciamiento gástrico rápido y la disfagia, son muy frecuentes

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