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SECCIÓN V. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO

la UGE se pueden disecar del hiato esofágico y de las estructu ras circundantes tanto del abdomen como del mediastino. Si es así, y en ausencia de cáncer con metástasis, se puede proceder a la resección. ■ Esta disección y las posteriores se facilitan con el uso de un dis positivo electroquirúrgico como un bisturí ultrasónico o bipolar. ■ Se abre la porción flácida, incluida la división de la arteria hepá tica izquierda accesoria o sustituida, según la necesidad. ■ Se practica la incisión del peritoneo y de la membrana frenoe sofágica que recubre la unión del pilar derecho del diafragma y el esófago, lo cual permite disecar el esófago del pilar derecho. ■ La membrana frenoesofágica, justo en dirección craneal al tejido adiposo gastroesofágico (GE), se secciona al igual que la reflexión peritoneal que recubre el ángulo de His. ■ Se diseca el esófago del pilar izquierdo del diafragma y el pri mero se rodea con un drenaje de Penrose de 1 pulgada (2.5 cm) ( FIG. 15-5 ). ■ A continuación, el esófago y la UGE se disecan de la confluencia con los pilares del hiato esofágico; el esófago con el tejido adi poso periesofágico asociado y los ganglios linfáticos se disecan del hiato esofágico y de la aorta subyacente. ■ Si el esófago y la UGE están libres de estructuras circundantes, se puede proceder con la resección. Si se adhieren o invaden la pleura, el pericardio o el diafragma (T4a), es posible llevar a cabo la resección de estas estructuras. Si se adhieren a la aorta, al cuerpo vertebral o a la tráquea (T4b), se suspende la resección. Movilización del estómago y el duodeno ■ Una vez que se comprueba que es posible proceder con la resec ción, se movilizan el estómago y el duodeno. En la mayoría de los casos, el estómago se usa como el reservorio para la recons trucción tras una ETH. Por lo tanto, se realizan de manera simul tánea tanto la movilización del estómago para continuar a la esofagectomía como la creación del reservorio gástrico. ■ La arteria y la vena gastroepiploicas derechas se identifican a lo largo de la curvatura mayor del estómago. Si se piensa utilizar el estómago para la reconstrucción, es imprescindible que haya un pulso adecuado en este vaso ( FIG. 15-6 ). Estos vasos terminan en el área descubierta, aproximadamente a la mitad de la distancia a lo largo de la curvatura mayor, entre el píloro y la UGE. Es indis pensable conservar estos vasos, ya que constituyen la irrigación sanguínea hacia y desde el reservorio.

TÉCNICAS

FIGURA 15-6 ● Palpación del pedículo gastroepiploico derecho a lo largo de la curvatura mayor del estómago para verificar un pulso adecuado que permita emplear el estómago como un reservorio para la reconstrucción.

■ Una vez que se identificaron, se atraviesa el ligamento gastrocó lico, a varios centímetros del área descubierta, y se ingresa en la transcavidad de los epiplones. ■ Mediante un dispositivo electroquirúrgico, el ligamento gas troesplénico y los vasos gástricos cortos se seccionan, avanzando a lo largo de la curvatura mayor hacia el hiato esofágico. La colo cación de una pinza quirúrgica en los extremos distales de los vasos más grandes, incluida la arteria gastroepiploica izquierda, puede garantizar la hemostasia continua de estos vasos. La valva posterior del ligamento gastroesplénico también se secciona, al igual que las adherencias congénitas del estómago a la superficie anterior del páncreas. Esto libera la curvatura mayor. ■ Ahora se procede a la sección distal del ligamento gastrocólico, con cuidado de permanecer al menos unos centímetros aleja do de los vasos gastroepiploicos derechos ( FIG. 15-7 ). Es nece sario prestar especial atención para no traccionar ni traumatizar estos vasos al liberar el estómago del colon. Esto es particular mente cierto cuando se libera el estómago de la superficie ante rior del páncreas y se aproxima al origen de estos vasos desde la parte posterior del bulbo duodenal. En especial, la tracción de la vena puede traumatizar estos vasos, lo cual ocasiona la alteración de la vía de salida venosa y la congestión venosa del reservorio. ■ Después de liberar el estómago del colon, se lleva a cabo la maniobra de Kocher para permitir la movilización del duodeno. Una maniobra de Kocher adecuada posibilita la movilización del píloro hasta alcanzar el hiato esofágico ( FIG. 15-8 ). ■ En este punto, se secciona el resto del ligamento gastrohepático y se identifica el pedículo gástrico izquierdo. ■ Los ganglios linfáticos situados a lo largo del pedículo gástrico izquierdo y el tronco celíaco, así como la aorta circundante, se disecan del origen de la arteria gástrica izquierda y se incluyen en la pieza quirúrgica. A continuación, la arteria y la vena gástricas izquierdas se seccionan con la carga vascular de una grapadora quirúrgica o se ligan con suturas. ■ Ahora, el estómago se encuentra liberado de la uniones superio res y de la vasculatura. Si se prefiere un reservorio colónico, se debe proceder a la preparación del colon. Si se opta por uno gás trico, este se crea para evitar traumatismos en el reservorio

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FIGURA 15-5 ● Se diseca la unión gastroesofágica y se rodea con un drenaje de Penrose para facilitar su manipulación.