Suk.Tratamiento de fracturas_2ed

116 CAPÍTULO 12 • Fracturas de la cintura escapular de la clavícula distal, respectivamente. El ligamento CA conecta la apófisis coracoides con el acromion y, junto con el ligamento CC, proporciona estabilidad vertical. 29,46-48 CLASIFICACIÓN Las separaciones de la articulación AC implican diversos grados de lesión de los ligamentos AC y CC, así como de la fascia deltopec- toral. Las lesiones se clasifican según el grado de daño de los liga- mentos AC y CC, la fascia deltotrapezoidal, la posición clavicular en relación con el acromion y los hallazgos radiográficos ( tabla 12-5 ; fig. 12-18 ). 45 TRATAMIENTO Existe una escasez de pruebas de alto nivel que respalden las opcio- nes de tratamiento definitivas para los pacientes con dislocaciones de la articulación AC. Existe un consenso general en la literatura de que las lesiones de tipo I y II deben tratarse de forma no quirúrgica, las de tipo IV-VI, de forma quirúrgica, y las de tipo III pueden tra- tarse por cualquiera de las dos vías, dependiendo de las variables del paciente. 49 No quirúrgico Las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico incluyen las lesiones de la articulación AC de tipo I, II y algunas de tipo III. 45 Solo en el caso de una lesión sintomática crónica se trata al paciente quirúrgicamente, con la intención de abordar una de las siguientes causas posibles de los síntomas: artritis postraumática, osteólisis de la clavícula, subluxación anteroposterior (AP) recurrente, rotura de ligamentos capsulares atrapados dentro de la articulación y pie- zas sueltas de cartílago articular. 49 El tratamiento no quirúrgico consiste en inmovilizar el brazo lesionado con un cabestrillo durante 1-3 semanas. El cabestrillo se utiliza para reducir la tensión ejercida sobre los ligamentos de la articulación durante la consolidación. 47 Se proporciona hielo y analgésicos al paciente para reducir el dolor y la inflamación. Se fomenta la realización temprana de ejercicios de AM. Las activi- dades diarias se inician a medida que la comodidad del paciente lo permita. El uso de la extremidad por encima de la cabeza y un curso de levantamiento pueden iniciarse en la semana 6, con una

progresión según la tolerancia. Una vez que la AM y la fuerza de la extremidad afectada sean equivalentes al 85% de la extremidad contralateral, se podrá permitir el regreso a las actividades depor- tivas y recreativas. 50 En lo que respecta al tratamiento de las lesiones de tipo III, existe un gran debate sobre el mejor método de tratamiento. En general, las lesiones de tipo III pueden tratarse de forma no qui- rúrgica. 50,51 Sin embargo, en atletas, personal que realiza trabajo pesado, pacientes politraumatizados y pacientes en los que ha fallado el tratamiento conservador, se recomienda el tratamiento quirúrgico. Quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas para las lesiones de la articulación AC incluyen algunas lesiones de tipo III como las descritas anterior- mente y lesiones de tipo IV-VI. Los objetivos principales del tra- tamiento quirúrgico de las separaciones de la articulación AC son restablecer la AM y la fuerza sin dolor. Existen múltiples opciones quirúrgicas para el tratamiento de la separación de la articulación AC. La estabilización de la articulación AC puede lograrse utili- zando agujas de Kirschner, clavijas o placas de gancho. 46 Se pue- den utilizar anclajes de sutura, sistemas Endobutton ® , tornillos y asas de sutura para estabilizar el espacio CC. Para la reconstrucción CC, se puede realizar una transferencia de tendones conjuntos a nivel proximal. 52 Para la separación completa de la articulación AC, el método preferido de tratamiento es la reconstrucción anatómica abierta del ligamento CC (RACC). REHABILITACIÓN Protocolo no quirúrgico 23 La rehabilitación no quirúrgica, como se describe brevemente en la sección de tratamiento, adopta los mismos ejercicios que se descri- ben a continuación en el protocolo preferido por el autor para la rehabilitación después de la RACC, siguiendo las tolerancias indi- viduales del paciente para avanzar en los movimientos y ejercicios terapéuticos. La principal diferencia entre el protocolo no quirúr- gico y el quirúrgico es que, en el entorno no quirúrgico, la interven- ción temprana se centra en la reducción del dolor y la inflamación para permitir el inicio de la AM y el fortalecimiento. Sin embargo,

TABLA 12-5 Clasificación de Tossy-Rockwood de las lesiones acromioclaviculares Tipo Ligamento AC Ligamento CC Fascia deltopectoral Aspecto radiográfico de la articulación AC SAMPLE Aumento de la distancia radiográfica CC Articulación AC reducible I Esguince Intacto Intacto Normal Normal (1.1-1.3 cm) N/A II Disrupción Esguince Intacto Ampliación < 25% Sí III Disrupción Disrupción Disrupción Ampliación 25-100% Sí IV Disrupción Disrupción Disrupción Desplazamiento clavicular posterior Aumentado No

V

Disrupción

Disrupción

Disrupción

N/A

100-300%

No

VI

Disrupción

Disrupción

Disrupción

N/A

Disminuido

No

AC, acromioclavicular; CC, coracoclavicular.