Steward. Atlas de fisiopatología

Alteraciones del equilibrio acidobásico ALTERACIÓN Y SUS CAUSAS FISIOPATOLOGÍA

SIGNOS Y SÍNTOMAS

RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

TRATAMIENTO

Acidosis respiratoria • Obstrucción de la vía aérea o enfermedad • Ventilación mecánica • Alcalosis metabólica

• Inquietud • Confusión • Aprensión • Somnolencia • Asterixis

De las causas pulmonares • Retiro del cuerpo extraño que obstruye la vía aérea • Ventilación mecánica • Broncodilatadores • Antibióticos para la neumonía • Sondas pleurales para neumotórax • Fármacos trombolíticos o anticoagulantes para la embolia pulmonar • Broncoscopia para retirar el exceso de secreciones Para la EPOC (puede presentar acidosis respiratoria crónica) • Broncodilatadores • Oxígeno a baja velocidad de flujo • Corticoesteroides Para otras causas • Tratamiento farmacológico • Diálisis o carbono activado para eliminar sustancias tóxicas • Corrección de la alcalosis metabólica • Bicarbonato de sodio i.v. (sólo en casos específicos)

Cuando la ventilación pulmonar disminuye, aumentan la presión parcial de CO 2 en sangre arterial (PaCO 2 ) y la concentración de CO 2 . El CO 2 retenido se combina con agua para formar ácido carbónico (H 2 CO 3 ), el cual se disocia para liberar hidrogeniones libres (H + ) y iones de bicarbonato (HCO 3 − ). El aumento de la PaCO 2 y de los iones H + libres estimula el bulbo raquídeo para aumentar el impulso respiratorio y expulsar el CO 2 . Conforme decrece el pH, se acumula 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en los eritrocitos, donde altera la hemoglobina (Hb) en su liberación de oxígeno. La Hb capta los H + y CO 2 , y los retira del suero. Conforme los mecanismos respiratorios fracasan, la PaCO 2 creciente estimula los riñones para retener los iones de HCO 3 − y sodio (Na + ), y excretar iones de H + . A medida que la concentración de iones H + sobrepasa los mecanismos compensatorios, los H + pasan al interior de las células, que expulsan iones de potasio (K + ). Sin oxígeno suficiente, el metabolismo anaerobio produce ácido láctico. A medida que aumenta la ventilación pulmonar, se exhala CO 2 en exceso. La hipocapnia resultante lleva a una menor excreción de H 2 CO 3 y de los iones de H + y HCO 3 − , y un aumento del pH sérico. Frente al aumento del pH, el sistema amortiguador de hidrógeno-potasio impulsa a los iones H + fuera de las células hacia la sangre, a cambio de iones de K + . Los iones H + que ingresan en la sangre se combinan con los de HCO 3 − para formar H 2 CO 3 , y el pH desciende. La hipocapnia causa un aumento de la frecuencia cardíaca, vasoconstricción y disminución de la irrigación sanguínea cerebral. Después de 6 h, los riñones excretan más HCO 3 − y menos H + . La persistencia de PaCO 2 baja y vasoconstricción aumenta la hipoxia cerebral y periférica. La alcalosis grave inhibe la ionización del calcio (Ca + ), lo que aumenta la excitabilidad nerviosa y muscular.

Análisis de gasometría arterial (GA): PaCO 2 > 45 mm Hg, pH < 7.35-7.45, y HCO 3 − normal en el estado agudo y elevado en el estado crónico

parenquimatosa pulmonar

crónica como mecanismo respiratorio compensatorio para intentar normalizar el pH

• Dolores de cabeza • Disnea y taquipnea • Papiledema (si es secundario al aumento de la presión intracraneal) • Reflejos deprimidos • Hipoxemia • Taquicardia • Hipertensión, hipotensión • Arritmias atriales y ventriculares • Coma

• Bronquitis crónica • Neumonía extensa • Neumotórax extenso • Edema pulmonar • Asma • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) • Fármacos • Paro cardíaco • Traumatismo del sistema nervioso central (SNC) • Enfermedades neuromusculares • Apnea del sueño

Alcalosis respiratoria • Hipoxemia aguda,

neumonía, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad vascular pulmonar o asma aguda • Ansiedad • Estados hipermetabólicos, como fiebre y septicemia • Ventilación mecánica excesiva • Toxicidad por salicilatos • Acidosis metabólica • Insuficiencia hepática • Embarazo tóxicas ingeridas, como los salicilatos, por inducción de la emesis o empleo del lavado gástrico • Tratamiento de la fiebre o septicemia • Oxígeno para la hipoxemia aguda • Tratamiento de la afección del SNC • Hacer que el paciente respire dentro de una bolsa de papel • Ajustes de la ventilación mecánica para disminuir la ventilación por minuto AMPLE • Agitación • Parestesias peribucales y periféricas • Espasmos carpopodales, fasciculaciones y debilidad musculares Análisis de GA que muestra PaCO 2 < 35 mm Hg; pH elevado en proporción con la disminución de PaCO 2 en la etapa aguda, pero decreciente hacia los valores normales en la etapa crónica; HCO 3 aguda, pero menor en etapa crónica − normal en etapa • Ventilación rápida y profunda • Mareo leve o intenso • Retiro de las sustancias

44  Parte I • Conceptos fundamentales