Snell. Anatomía clínica por regiones

SNELL ANATOMÍA CLÍNICA POR REGIONES

10.ª EDICIÓN

Incluye LAWRENCE E. WINESKI AMPLE en línea contenidoadicional

Snell Anatomía clínica por regiones

10. a EDICIÓN

LAWRENCE E. WINESKI, PHD Professor and Chair Departament of Pathology and Anatomy Morehouse School of Medicine Atlanta, Georgia

AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica

Francisco Reina de la Torre Profesor Titular de Anatomía Humana y Embriología, Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, España José Ramón Sañudo Tejero Profesor del Departamento de Anatomía y Embriología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, España María Teresa Vázquez Osorio Profesor del Departamento de Anatomía y Embriología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, España

Traducción Verónica García Cuevas Traductora profesional por la Universidad Jaume I, España Gustavo Mezzano Médico cirujano por la Universidad de Buenas Aires, Argentina Néstor Zumaya Cárdenas Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más acep- tada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse- cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesio- nal médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyri- ght. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17602-27-7 Depósito legal: M-17008-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Snell’s clinical anatomy by regions , 10. a edición, editada por Lawrence E. Wineski, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-14-96345-64-6 AMPLE

A Karen Por su comprensión, extraordinaria paciencia y apoyo incondicional.

A los donantes anatómicos Con el más profundo agradecimiento a nuestros esenciales maestros por sus notables dones. AMPLE

In memoriam

Richard S. Snell, MRCS, LRCP, MB, MD, PhD 1925-2015

Clinical Anatomy by Regions Clinical Anatomy by Systems Clinical Neuroanatomy Clinical Embryology for Medical Students AMPLE

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Prefacio

3. Anatomía clínica básica. La mayor parte del capítulo proporciona información básica sobre estructuras anatómicas generales de relevancia clínica. Las Notas clínicas y Notas embriológicas complementan el texto central, indican las aplicaciones clínicas y explican la morfología del adulto y las principales malformacio- nes congénitas. 4. Anatomía radiológica. Cada capítulo incluye nume- rosas imágenes médicas estándar (p. ej., radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y ecografías) para mostrar la anatomía normal de la manera en que los médicos suelen observarla. Las foto- grafías etiquetadas de secciones transversales anató- micas estimulan a los estudiantes a pensar en términos de anatomía tridimensional, que es fundamental en la interpretación de los estudios de imagen. 5. Anatomía de superficie. Esta sección describe los pun- tos de referencia superficiales y los puntos de palpación de estructuras anatómicas fundamentales para realizar una exploración física completa. 6. Conceptos clave. Esta parte final del capítulo resume los principales puntos anatómicos analizados en cada apartado para reforzar los temas tratados. 7. Preguntas de revisión. Se dispone de una colección de preguntas de revisión en línea en thePoint (en inglés). El propósito de estas preguntas es triple: centrar la atención en áreas relevantes, permitir que los estudiantes evalúen sus áreas de fortaleza y debilidad, y proporcionar una forma de autoevalua- ción para las preguntas formuladas en condiciones de examen. Las preguntas respetan el formato del National Board y se enfocan en un problema clínico que requiere una respuesta anatómica. Al igual que en las ediciones previas, el libro presenta numerosas ilustraciones. La mayoría de las figuras man- tienen la sencillez para transmitir los planos fundamenta- les que subyacen en la organización de las regiones cor- porales. Se han conservado las ilustraciones que resumen la irrigación e inervación de las regiones, así como las vis- tas generales de la distribución de los nervios craneales.

Es un gran honor para mí continuar con el trabajo del Dr. Richard S. Snell en esta nueva edición de su libro de texto. Siempre he admirado este libro, he usado ediciones previas como estudiante y como instructor, y aprecié la oportunidad de contribuir modestamente en la 9. a edi- ción. Espero que esta 10. a edición cumpla con los eleva- dos estándares del Dr. Snell y que continúe su legado de erudición y relevancia clínica en la enseñanza. Este libro proporciona a los estudiantes de ciencias de la salud una revisión de la anatomía básica en un contex- to clínico sólido. Incluye los siguientes cambios: 1. El orden de los capítulos se ha modificado y ahora sigue una secuencia estándar de disección de las facultades de medicina. 2. Se ha revisado la progresión de los temas en cada capítulo, comenzando con el material fundamental y construyendo relaciones más complejas. 3. Cada capítulo comienza con una lista de objetivos de aprendizaje y concluye con un conjunto de concep- tos clave. Los Objetivos de aprendizaje introducen los temas principales del capítulo, es decir, la anatomía más importante para aprender y comprender. Los Conceptos clave resumen los puntos críticos de la anatomía cubiertos en ese capítulo. 4. El texto se ha reelaborado en gran medida e incluye nuevo material y terminología actualizada. Se inclu- yen nuevas tablas con resúmenes breves. 5. Ilustraciones nuevas o actualizadas que muestran mejor los puntos anatómicos, especialmente la ana- tomía de superficie. Cada capítulo tiene un formato similar. Esto facilita la localización del material y el traslado de una parte del libro a otra. Cada capítulo se enfoca en las siguientes categorías: 1. Caso clínico. Cada capítulo comienza con un breve informe de caso que ejemplifica la relevancia de la anatomía en la medicina. 2. Objetivos de aprendizaje. Como se ha descrito anteriormente, esta sección centra la atención del estudiante en los conceptos básicos de anatomía más relevantes para aprender y comprender.

L.E.W. AMPLE

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Reconocimientos

Dr. James A. McCoy, Professor, Department of Medical Education, Morehouse School of Medicine, Atlanta, Georgia Dr. Allan Muth (jubilado), Truckee, California. Dr. Douglas F. Paulsen, Professor, Department of Pathology and Anatomy, Morehouse School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Lawrence W. Swan (fallecido), Department of Biology, San Francisco State University, San Francisco, California. Agradezco mucho al Dr. H. Wayne Lambert (Professor of Neurobiology and Anatomy, West Virginia University School of Medicine) por sus extensas contribuciones a las Preguntas de revisión y muchas conversaciones útiles e interesantes sobre conceptos de anatomía.

Agradezco a mis maestros y colegas que han contribuido directa e indirectamente con el desarrollo y la culminación de este libro, ya sea que estén conscientes de sus contri- buciones o no. Aprecio mucho el tiempo, los aportes, la tutoría y el apoyo y aliento en general de las siguientes personas. Dr. Robert I. Bowman (fallecido), Department of Biology, San Francisco State University, San Francisco, California. Dr. James F. Densler, Adjunct Professor, Department of Surgery, Morehouse School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Martha L. Elks, Professor and Associate Dean for Medical Education, Morehouse School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Noelle Granger, Professor Emeritus, Department of Cell and Developmental Biology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina. Dr. Joseph G. Hall (fallecido), Department of Biology, San Francisco State University, San Francisco, California. Dr. Susan W. Herring, Professor, Department of Orthodontics, University of Washington, Seattle, Washington. Dr. Herbert C. Jones, Adjunct Professor, Department of Pathology and Anatomy, Morehouse School of Medicine, Atlanta, Georgia.

Por último, deseo expresar mi profundo agradecimien- to al personal de Wolters Kluwer por su gran ayuda y apoyo en la preparación de esta nueva edición. Mi espe- cial agradecimiento a Crystal Taylor (editora principal de adquisiciones) por la oportunidad de darme la autoría y la libertad de revisar todo lo que me pareció apropiado, a Kelly Horvath (editora de desarrollo independiente) por su labor excepcional de edición, y a Tim Rinehart (coordi- nador editorial) y Andrea Vosburgh (editora de desarrollo) por llevar este proyecto a su conclusión. También agradez- co a Jen Clements por revisar las ilustraciones. AMPLE

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Prólogo a la edición en español

Clínica (AACA), ambas priorizando la alianza con cirujanos y clínicos para la docencia y la investigación. Más tarde, y demostrando que el problema era universal, se crea, en 1988, la Sociedad Europea de Anatomía Clínica (EACA). Los objetivos de estas sociedades son eternos: crear un foro para discutir entre clínicos que practican y enseñan anatomía con una profunda orientación clínica. En ese marco social, se produce también la aparición de nuevas revistas y libros de anatomía que, con el título de “Anatomía Clínica”, se diferencian del resto de los libros clásicos que ya tuvieron su tiempo, y que ahora son impo- sibles de enseñar y exigir a nuestros alumnos. Hay que decir que, a nivel internacional, todos los cole- gios profesionales y gobiernos recomiendan una reducción importante del conocimiento factual que se transmite a nuestros alumnos en favor de un mayor énfasis en la adqui- sición de habilidades y actitudes muy necesarias para su futuro desarrollo profesional. En este contexto ya no tienen cabida los grades trata- dos de anatomía compuestos por varios volúmenes. Ya no hay tiempo para su estudio. Se necesita una anatomía en que la descripción de detalles sea la justa y necesaria para comprender la fisiología, la patología, la terapéutica o las pruebas de imagen que se realizan en la clínica. ¿Cómo se consigue eso? Para el libro que estoy prologando, como para muchos otros anatomistas del panorama internacio- nal, entre los que me cuento yo mismo, abandonando la anatomía sistemática por otra descrita de forma regional, que es donde se manifiestan signos y síntomas o se rea- lizan los abordajes quirúrgicos, con una clara renuncia a los detalles factuales que no tengan repercusión en la clínica. Esta anatomía no es nueva: ya existió a finales del siglo xix con el nombre de anatomía topográfica o medicoquirúrgica .

Los textos de anatomía que se han publicado o tra- ducido al español a lo largo del siglo xx no diferenciaban si iban dirigidos a estudiantes o a profesionales. Y esos textos han estado influidos, o pertenecían, a las dos gran- des escuelas de Anatomía que existían en el continente europeo, la escuela francesa y la escuela alemana, salvo excepciones, cuando se colaba alguna traducción de algún libro de la escuela británica. En todas esas obras, el orden expositivo de los conteni- dos anatómicos era muy clásico, en la mayoría de los casos el orden ya apuntado por Vesalio, el de una anatomía sis- temática, es decir, explicando primero los huesos y, luego, las articulaciones, músculos, vísceras, etcétera. Unos casos eran libros muy descriptivos (anatomía francesa), mientras otros eran más funcionales e incorporaban embriología e histología al contenido (anatomía alemana o británica). Es importante destacar que la docencia de la anatomía hasta mediados del siglo xx era ejercida fundamentalmen- te por cirujanos o clínicos, pues no existía la figura del anatomista. Hasta la década de 1950, ocurrieron grandes avances médicos y quirúrgicos que exigieron que la mayo- ría de los cirujanos, que practicaban la anatomía, tuvieran que abandonar la misma, pues sus especialidades médicas o quirúrgicas les exigían una dedicación exhaustiva. Hubo grandes excepciones a lo mencionado en Francia, Reino Unido o Estados Unidos. Al tiempo que los cirujanos fueron dejando de ser profesores de anatomía, la laguna se fue cubriendo por la llegada de licenciados procedentes de otras ramas del saber, fundamentalmente de las ramas de la biología. En los departamentos de anatomía se pasó poco a poco a investigar con un amplio espectro de material y métodos, y la disección y la clínica fueron quedando relegadas a un segundo plano. El mejor barómetro de esa evolución fueron los congresos de anatomía, que pasaron a ser con- gresos de una “anatomía molecular, celular, tisular” y en los que la anatomía clásica era residual. El malestar de los profesores que persistían con la enseñanza de una anatomía clásica con orientación clíni- ca, y que se sentían relegados en el foro de las sociedades anatómicas que ellos mismos crearon, pronto tuvo una respuesta. Dicha respuesta se produjo en julio de 1977 con la creación de la Sociedad Británica de Anatomía Clínica (BACA) e, inmediatamente después, en febrero de 1983, con la creación de la Sociedad Americana de Anatomía

El Profesor Richard S. Snell nace en el año 1925 en el Reino Unido. Se traslada a Estados Unidos en el año 1950, donde muere el 30 de enero del 2015 con 90 años de edad. Toda su vida profesional estuvo íntimamente vinculada a la historia reciente de la anatomía. Él supo entender, como pionero, que se había producido un cambio en el cambio de paradigma de una anatomía sistemática a una ana­ tomía clínica o regional, y su obra es un claro ejemplo de esa evolución. Un buen ejemplo es esta 10.ª edición de su Anatomía clínica por regiones , publicada en 2019 y que él no puedo acabar, editada por Lawrence E. Wineski. AMPLE

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Prólogo a la edición en español  

En resumen, una gran obra, muy recomendable, para todos aquellos alumnos que estudian ciencias de la salud, como enfermeros, podólogos, fisioterapeutas, odontó- logos, médicos, etcétera. Será el libro moderno que les motive y solucione conceptos y dudas que en las clases no hayan quedado suficientemente claros. Jose R. Sañudo Madrid, 29 de mayo de 2019

Los 12 capítulos de la obra se inician con una lista de objetivos y se desarrollan con unas descripciones riguro- sas y sencillas en la que se hacen continuas referencias al interés clínico, a la función y a la embriología más relevan- te. Todo ello, adornado por unos dibujos muy didácticos, cuando no incorporando imágenes de superficie, radioló- gicas o disecciones.

x AMPLE

Contenido

CAPÍTULO 1 Introducción 1 CAPÍTULO 2 Espalda 44 CAPÍTULO 3 Miembro superior 86

CAPÍTULO 4 Tórax. Parte I: pared torácica 192 CAPÍTULO 5 Tórax. Parte II: cavidad torácica 218 CAPÍTULO 6 Abdomen. Parte I: pared abdominal 279 CAPÍTULO 7 Abdomen. Parte II: cavidad abdominal 324 CAPÍTULO 8 Pelvis. Parte I: paredes pélvicas 415 CAPÍTULO 9 Pelvis. Parte II: cavidad pélvica 439 CAPÍTULO 10 Periné 479

CAPÍTULO 11 Miembro inferior 512 CAPÍTULO 12 Cabeza y cuello 609

Índice alfabético de materias 775

AMPLE

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Miembro superior

U namujer de 64 años cae por las escaleras y es admitida en el servicio de urgencias con dolor intenso en el hombro izquierdo. Sentada, deja su brazo izquierdo pegado al costado y mantiene el codo izquierdo flexionado y apoyado en sumano derecha. La exploración del hombro izquierdomuestra una pérdida de la curvatura redondeada normal y una ligera hinchazón por debajo de la clavícula izquierda. El médico realiza una valoración sistemática de la sensibilidad cutánea del miem- bro superior izquierdo, en la cual halla graves déficits sensoria- les que afectan la piel de la porción posterior del brazo hasta el codo, la cara lateral inferior del brazo hasta el codo, la mitad del brazo, la cara posterior del antebrazo hasta la muñeca, la mitad lateral de la cara dorsal de la mano y la cara dorsal de los tres dedos y medio laterales proximales a los lechos ungueales. Se le diagnostica luxación subcoracoidea del hombro izquierdo, complicada por daño de los nervios axilar y radial.

El traumatismo inicial provocó un desplazamiento en dirección inferior de la cabeza del húmero hasta por debajo del proceso coracoides de la escápula. Este desplazamiento fue aún mayor debido a la tracción de los músculos (subescapular, pectoral mayor). La pérdida de la curvatura del hombro se produjo por el desplazamiento del húmero (tubérculo mayor) en dirección medial, de modo que ya no empujaba el músculo suprayacente (deltoides) en dirección lateral. La pérdida extensa de la sensi- bilidad de la piel del miembro superior izquierdo se produjo como consecuencia del daño a los nervios axilares y radiales. Para que un médico pueda hacer un diagnóstico en este caso e interpretar los hallazgos clínicos, debe tener un cono- cimiento considerable de la anatomía del hombro. Además, debe conocer la relación de los nervios axilar y radial con la articulación, así como la distribución de estos nervios hacia las regiones del miembro superior.

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Revisión Osteología AMPLE Clavícula Escápula Húmero Radio Ulna Huesos del carpo Huesos metacarpianos Falanges Regiones del miembro superior Región pectoral Región escapular Axila Brazo Codo y fosa cubital Antebrazo Muñeca Mano Músculos Región pectoral Espalda y región subescapular Brazo Antebrazo Mano Nervios Nervio accesorio espinal (NC XI) Plexo braquial Piel Ramos de las raíces del plexo braquial Ramos de troncos y divisiones del plexo braquial Ramos del cordón lateral del plexo braquial Ramos del cordón medial del plexo braquial Ramos del cordón posterior del plexo braquial Nervio musculocutáneo Nervio mediano Nervio ulnar Nervio axilar Nervio radial Vascularización Arterias Venas Linfáticos Nódulos axilares Vasos linfáticos superficiales y profundos Articulaciones Articulación esternoclavicular Articulación acromioclavicular Articulación glenohumeral (del hombro) Articulación del codo Articulación radioulnar proximal Membrana interósea Articulación radioulnar distal

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Objetivos de aprendizaje  

Anatomía radiológica Anatomía de superficie Cara anterior del tórax Cara posterior del hombro

Mamas Región del codo Muñeca y mano

Articulación de la muñeca

(articulación radiocarpiana) Articulaciones de la mano y los dedos La mano como unidad funcional

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE El objetivo de este capítulo es revisar la anatomía básica del miembro superior, incluida la mama, para comprender las relaciones funcionales normales y la base de las lesiones más frecuentes de los miembros, el dolor, los déficits motores, los defectos congénitos, las imágenes médicas y la exploración superficial general. 1. Identificar los huesos del miembro superior y sus características principales. Describir los aspectos funcionales de estas estructuras. Identificar estas estructuras en las técnicas de imagen médica estándares. 2. Identificar las regiones anatómicas específicas del miembro superior. 3. Describir la estructura general de la mama femenina y su relación con la pared torácica. Describir el drenaje linfático de la mama y las bases anatómicas para las distintas mastectomías. 4. Definir los límites de la axila e identificar su contenido. 5. Definir los límites de la fosa cubital e identificar su contenido. 6. Describir los pasos principales en el desarrollo del miembro superior. 7. Definir los componentes del complejo del hombro. Identificar los músculos del hombro, indicando las inserciones, la inervación y las acciones principales. 8. Identificar los músculos que componen el manguito de los rotadores. Describir la relevancia funcional de este grupo muscular. 9. Identificar los espacios cuadrangular y triangular del hombro. Describir la relevancia funcional de cada uno. 10. Definir los compartimentos osteofasciales del miembro superior. Identificar los músculos contenidos en cada compartimento. Describir las inserciones, la inervación y las principales acciones de cada músculo. Describir la inervación de cada compartimento como un todo y las principales acciones controladas por esta inervación. Predecir las consecuencias funcionales de la pérdida de la función de cada músculo y cada compartimento. 11. Describir los mecanismos de pronación y supinación. Conocer los músculos involucrados, los lugares de inserción y la inervación. 12. Definir el túnel del carpo. Observar las relaciones de tendones, nervios y vasos sanguíneos con el túnel del carpo. Describir la relevancia clínica de esta distribución en el contexto del síndrome del túnel del carpo.

13. Definir los movimientos del pulgar y los demás dedos. Describir la interacción de los músculos extrínsecos e intrínsecos, los retináculos y las vainas fibrosas de los dedos para producir un movimiento preciso de la mano. Describir la relación entre los músculos extensores de los dedos y los lumbricales e interóseos. Definir el papel de esta disposición en la realización de los movimientos de precisión de la mano. 14. Describir la disposición de las vainas sinoviales en la muñeca y la mano. Explicar la relevancia clínica de tal patrón. 15. Definir la “tabaquera anatómica” e identificar sus principales contenidos. 16. Identificar el plexo braquial y las partes que lo componen, desde sus orígenes en cada segmento espinal hasta sus ramos terminales. 17. Trazar el trayecto de la inervación motora y cutánea en el miembro superior. Identificar el(los) nivel(es) de origen en la columna vertebral y la relación con el plexo braquial de cada nervio periférico principal. Predecir las consecuencias funcionales de las lesiones en niveles específicos de la columna vertebral, partes del plexo braquial y nervios periféricos individuales. 18. Trazar el curso del flujo sanguíneo desde la arteria subclavia hasta y a través del miembro superior, describiendo los trayectos y los patrones de ramificación de las principales arterias y venas. Identificar los territorios irrigados y drenados por los vasos principales. Conocer las principales vías colaterales alrededor del hombro y el codo. Describir la composición y las anastomosis de los arcos arteriales palmares. 19. Describir el patrón del drenaje linfático del miembro superior, incluyendo la relación de este drenaje con el de la axila y la mama. 20. Identificar los componentes óseos, los ligamentos principales, las estructuras accesorias clave

(p. ej., los discos intraarticulares) y los movimientos posibles en las articulaciones del hombro, el codo y la muñeca. Describir los rasgos característicos de los traumatismos frecuentes de cada articulación. AMPLE 21. Identificar las principales características del miembro superior en los estudios de imagen médica estándares. 22. Localizar las proyecciones superficiales y los puntos de palpación de las estructuras principales del miembro superior en una exploración básica de superficie.

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CAPÍTULO 3 Miembro superior

REVISIÓN El miembro superior es una palanca multiarticulada que se mueve libremente sobre el tronco en la articulación del hom- bro. Su función principal es mover la mano en posiciones que permiten que esta pueda manipular objetos. La mano es un órgano altamente evolucionado con la capacidad única de agarrar elementos con movimientos gruesos y finos. Gran parte de la relevancia de la mano se basa en la acción de oposición del pulgar, en forma de pinza, que permite que la punta del pulgar entre en contacto con las puntas de los otros dedos. El miembro superior está dividido en las regiones del hombro , el brazo , la fosa cubital , el antebrazo , la muñeca y la mano . El brazo, el antebrazo y la mano están divididos en unidades de trabajo. Cada compartimento tiene sus propios músculos que realizan funciones grupales e individuales, así como su propia irrigación e inervación. Las lesiones más frecuentes de los miembros superiores cursan con dolor, y son fracturas, luxaciones y lesiones ner- viosas. Las lesiones en la muñeca y la mano merecen una aten- ción especial debido a la importancia de preservar la mayor función posible del pulgar. OSTEOLOGÍA El miembro superior es un componente del esqueleto apendicular. Sus huesos son la clavícula, la escápula, el húmero, la ulna, el radio, los huesos del carpo, los huesos metacarpianos y las falanges. La clavícula y la escápula for- man la cintura escapular. El húmero es el hueso del brazo,

mientras que el radio y la ulna son los del antebrazo. Los huesos del carpo forman el carpo, y los metacarpianos y las falanges forman la mano. Esta sección ofrece una des- cripción completa de los huesos del miembro superior y sus características más significativas. En lugar de relegar el aprendizaje de este material a un complejo ejercicio de memorización de palabras sin sentido, es mejor compren- der la terminología (p. ej., ¿cuál es la diferencia entre un tubérculo y una tuberosidad?) para comprender mejor la aplicación de la anatomía. Más importante aún, a la hora de examinar los huesos, uno puede hacerse preguntas como las que siguen: ¿Es este un elemento derecho o izquierdo? ¿Qué se articula con esta estructura/área? ¿Qué se inserta en esta estructura? ¿Puede palparse esta estructura? ¿Puede identi- ficarse esta estructura en una imagen radiográfica estándar? ¿Existen relaciones neurovasculares relevantes con esta región/estructura? Clavícula La clavícula (del latín clavicul- , “pequeña llave”) se localiza entre el esternón y la escápula, y yace horizontalmente en la raíz del cuello. Tiene forma de “S” y se asemeja a una llave antigua. La clavícula actúa como puntal (soporte rígido) que conecta el miembro superior con el tórax y permite el movi- miento del miembro desde el tronco. Es el primer hueso que se osifica. La clavícula es subcutánea y fácilmente palpable en toda su longitud. La extremidad esternal (fig. 3-1) es el extremo romo, engro- sado y proximal (medial) de la clavícula. Se articula con la

Coracobraquial y cabeza corta del bíceps

Pectoral menor

Deltoides

Supraespinoso

Pectoral mayor

Subescapular

Cabeza larga del tríceps Figura 3-1  Inserciones musculares en los huesos del tórax, la clavícula, la escápula y el húmero. AMPLE Pectoral mayor Dorsal ancho Redondo mayor Deltoides Coracobraquial Braquial Braquiorradial Tendón del extensor radial largo del carpo Tendón del flexor común Pronador redondo Serrato anterior Pectoral menor Pectoral mayor Re- dondo me- nor Tendón común de los extensores

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Osteología  

Cápsula de la articulación acromioclavicular

Trapecio

Esternocleidomastoideo

Deltoides

Pectoral mayor

A

Cápsula de la articulación esternoclavicular

Superficie articular para el acromion Deltoides

Subclavio

Pectoral mayor

Ligamento costoclavicular

Superficie articular para el esternón y el primer cartílago costal

Ligamento coracoclavicular

B

Figura 3-2  Inserciones musculares y ligamentosas de la clavícula derecha. A.  Cara superior.  B.  Cara inferior.

escotadura clavicular del esternón a través de una articulación sinovial compuesta que contiene un disco articular. La extre­ midad acromial , de forma plana, es el extremo distal (lateral) de la clavícula. Se articula con el proceso del acromion de la escápula. El tubérculo conoideo (en forma de cono) es una pequeña elevación rugosa en la cara inferior, cerca del extremo acromial. Sirve como área de inserción para el liga- mento conoideo, un segmento del ligamento coracoclavicular. Los músculos y ligamentos relevantes que se insertan en la clavícula se muestran en las figuras 3-1 y 3-2. Escápula También conocida como omóplato ( omo plato , en latín “plato ancho”), la escápula es un gran hueso triangular plano que se localiza en la pared posterior del tórax entre las costillas 2. a

y 7. a . Se articula con la extremidad acromial de la clavícula y la cabeza del húmero. Las principales características que defi- nen la escápula son sus tres bordes (superior, medial, lateral), sus tres ángulos (superior, inferior, lateral), sus dos caras (dorsal, costal) y sus tres grandes procesos óseos (espina, acromion, coracoides), como se muestra en la figura 3-3. El borde superior es el borde corto, delgado y superior de la escápula. Se observa una muesca (la escotadura escá­ pular ) en la cara lateral del borde superior, cerca de la base del proceso coracoides. El ligamento transverso superior de la escápula tiende un puente sobre la escotadura. En general, la arteria supraescapular pasa por encima de este ligamento, mientras que el nervio supraescapular pasa por debajo de este. El borde medial ( vertebral ), más largo, se halla más cerca de la columna vertebral. El borde lateral ( axilar ) es más grueso y se localiza más próximo a la axila. La unión de los

Notas clínicas El intervalo entre la clavícula y la primera costilla en algunos pacientes puede estrecharse, originando así la compresión de los nervios y los vasos sanguíneos ( véase el análisis sobre el síndrome de la abertura torácica superior en el cap. 4). AMPLE Fractura de clavícula La clavícula actúa como un puntal que sostiene el brazo lateralmente para que pueda moverse libremente sobre el tronco. Es la única conexión entre el miembro superior y el esqueleto axial, por lo que transmite todas las fuerzas desde el miembro superior hasta el tronco. Por desgracia, debido a su posición, está expuesta a traumatismos. Es el hueso del cuerpo que se fractura con mayor frecuencia . Las fracturas en general ocurren como resultado de una caída sobre el hombro o una mano extendida. La fuerza se transmite a lo largo de la clavícula, que se rompe en su punto más débil: la unión de los tercios medio y lateral. Después de la fractura, el fragmento lateral desciende por el peso del brazo y es empujado anteromedialmente por los potentes músculos aductores de la articulación del hombro, especialmente el pectoral mayor. El extremo medial se inclina superiormente por el músculo esternocleidomastoideo. La estrecha relación de los nervios supraclaviculares con la clavícula puede ser causa de daño durante la formación del callo después de la fractura del hueso. Esta puede ser motivo de dolor persistente en el hemicuello. Compresión clavicular del plexo braquial, la arteria subclavia y la vena subclavia

90    CAPÍTULO 3 Miembro superior

Superficie articular para la clavícula

Ligamento coracoacromial

Ligamento coracoclavicular Proceso coracoides Pectoral menor

Proceso coracoides

Espina de la escápula

Deltoides Acromion Cabeza corta (bíceps) y coracobraquial Tubérculo supraglenoideo Cabeza larga, bíceps Fosa glenoidea Tubérculo infraglenoideo Fosa subescapular Cabeza larga, tríceps

Ángulo superior

Acromion

Trapecio

Elevador de la escápula

Deltoi- des

Escotadura escapular Ligamento supraescapular Ángulo superior

Supraespinoso Fosa supraespi- nosa Romboides menor

Fosa glenoidea

Redondo menor Cabeza larga del tríceps Cápsula del hombro

Borde medial

Serrato anterior

Romboides mayor Fosa infraespinosa Infraespinoso

Redondo mayor Borde lateral

Borde lateral

Subescapular

Ángulo inferior

A

B

Ángulo inferior

Dorsal ancho

Figura 3-3  Inserciones musculares y ligamentosas de la escápula derecha.  A.  Cara anterior.  B.  Cara posterior.

bordes superior y medial forma el ángulo superior de la escá- pula. La unión de los bordes medial y lateral forma el ángulo inferior . El ángulo inferior de la escápula puede palparse fácil- mente en el sujeto vivo y marca el nivel de la 7. a costilla y el proceso espinoso de la 7. a vértebra torácica (vértebra T7). La unión de los bordes superior y lateral forma el ángulo lateral . El ángulo lateral de la escápula es la parte más gruesa y compleja de la escápula. Se compone principalmente de un ancho proceso (la cabeza de la escápula ) que está conectada con el resto del hueso por una zona estrangulada (el cuello de la escápula ). La superficie lateral de la cabeza forma una superficie articular poco profunda, la cavidad o fosa glenoidea (del griego glenoides , “en forma de cuenco”), para la cabeza del húmero. Un anillo fibrocartilaginoso ( labrum glenoideo ) rodea el borde de la cavidad glenoidea y sirve para ampliar y hacer más profunda la cavidad articular. Una pequeña elevación ( tubérculo supraglenoideo ) se localiza en el vértice de la cavidad glenoidea, cerca de la base del proceso coracoides. Un área rugosa ( tubérculo infraglenoideo ) se halla inmediatamente inferior a la cavidad glenoidea. La cara dorsal ( posterior ) de la escápula se divide en dos regiones de tamaño desigual por la espina de la escápula. El área más pequeña, similar a un canal ubicada por encima de la espina es la fosa supraespinosa . El área más grande localizada por debajo de la espina es la fosa infraespinosa . La espina es una gran cresta triangular que se extiende late- ralmente hasta transformarse en una estructura aplanada llamada el acromion . El borde lateral de la columna se une con el cuello de la escápula y forma una vía similar a una muesca ( escotadura espinoglenoidea o escapular mayor ) que conecta las fosas supraespinosa e infraespinosa. Esta AMPLE permite que el nervio supraescapular y los vasos pasen entre estas fosas. El acromion (del griego, “balcón del hombro”) es una extensión lateral ancha y plana de la espina de la escá- pula. Forma una referencia fácilmente palpable del hombro. Cubre parcialmente la cavidad glenoidea y permite la unión de la clavícula con la articulación acromioclavicular. La cara costal ( ventral, anterior ) de la escápula yace sobre la cara posterior de la caja torácica. Gran parte de esta superficie forma una concavidad poco profunda: la fosa subescapular . El proceso coracoides (del griego, “con aspecto de pico de cuervo”) es una estructura gruesa, similar a un pico, que se proyecta en dirección anterolateral desde la unión del cuello y el extremo lateral del borde superior de la escápula. Puede palparse haciendo presión intensa a tra- vés de la porción anterior del músculo deltoides, inferior al extremo lateral de la clavícula. Los principales músculos y ligamentos que se insertan en la escápula se muestran en las figuras 3-1 y 3-3. Húmero El húmero (del latín, “hombro”) se localiza en el brazo y es el hueso más largo del miembro superior. Se articula proximalmente con la cavidad glenoidea de la escápula, en la articulación glenohumeral (del hombro). Se articula distalmente con la cabeza del radio y la escotadura troclear de la ulna, en la articulación del codo. El húmero puede divi- dirse en tres porciones principales: 1) el extremo proximal, 2) el cuerpo o diáfisis, y 3) la extremidad distal. Los músculos y ligamentos principales que se insertan en el húmero se muestran en las figuras 3-1 y 3-5.

91

Osteología  

Notas clínicas

Fracturas escapulares Las fracturas de la escápula suelen originarse a partir de traumatismos graves, como ocurre en las víctimas de accidentes de tráfico, tanto en los conductores como en los acompañantes. A menudo, estas lesiones están asociadas con fracturas de costillas. La mayoría de las fracturas de la escápula requieren poco tratamiento directo porque los músculos de las caras anterior y posterior fijan adecuadamente los fragmentos. Hombro caído y escápula alada La posición de la escapula en la pared posterior del tórax es mantenida por el tono de los músculos que se insertan en esta. Si uno de estos músculos está paralizado, el equilibrio se altera, como ocurre en el hombro caído, que se produce por la parálisis del trapecio, o la escápula alada (fig. 3-4), debida a la parálisis del serrato anterior. Dicho desequilibrio puede detectarse a través de una exploración física minuciosa.

Figura 3-4  Escápula derecha alada.

Extremo proximal La cabeza constituye el extremo esférico, liso y proximal del húmero. Forma casi la tercera parte de una esfera y está orientada en dirección superomedial y ligeramente posterior. Se articula con la cavidad glenoidea de la escápula para formar la articulación glenohumeral en el complejo articu- lar del hombro. El tubérculo mayor es la elevación grande y rugosa en el extremo proximal lateral del húmero, lateral a la cabeza. El tubérculo menor es la elevación pequeña y rugosa en el extremo proximal anterior del húmero, inferior a la cabeza y medial al tubérculo mayor. El cuello anatómico es la región ligeramente estrangulada que rodea la superficie articular de la cabeza. La cápsula articular de la articulación glenohumeral se inserta a lo largo del borde inferior del cuello anatómico. No suelen producirse fracturas en este punto, si bien pueden ser más frecuentes en los adultos mayores. El cuello quirúrgico es el área estrecha inmediatamente inferior a los tubérculos mayor y menor, y forma la interfase entre el extremo proximal y el cuerpo del húmero. El cuello quirúrgico tiene relaciones relevantes con el nervio axilar y los vasos humerales circunflejos anterior y posterior. Las fracturas en este punto son frecuentes. El surco intertubercular ( bicipital ) es un surco profundo en la cara anterior del húmero y separa los tubérculos mayor y menor. Alberga el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial y se extiende hasta el tercio superior del cuerpo del húmero. Cuerpo/diáfisis La tuberosidad deltoidea (triangular como la letra griega “delta”) es una elevación triangular rugosa en la cara AMPLE anterolateral de la porción media del cuerpo del húmero. Sirve como área de inserción para el músculo deltoides. El borde pos- terior de la tuberosidad está definido por el surco del nervio radial ( surco espiral ) del húmero, depresión poco profunda que rodea en espiral alrededor de las caras posterior y lateral de la porción media del cuerpo del húmero. El surco es más visible en el punto donde yace entre la tuberosidad deltoidea y el extremo superior de la cresta supracondílea lateral. Tiene relaciones relevantes con el nervio radial y los vasos braquia- les profundos. Las fracturas en la porción media del cuerpo del húmero son frecuentes, especialmente por debajo de la tube- rosidad deltoidea, y pueden afectar el surco radial y su conte- nido. La cresta supracondílea medial es una cresta estrecha que se extiende en dirección proximal desde el epicóndilo medial, formando el borde medial inferior del húmero. La cresta supracondílea lateral es otra cresta estrecha que se extiende en dirección proximal desde el epicóndilo lateral, formando el borde lateral inferior del húmero. Extremo distal El epicóndilo lateral es una proyección pequeña y rugosa en la cara distal lateral del húmero, proximal al capitulum . Puede palparse fácilmente. El tendón extensor común (ten- dón de origen para varios músculos extensores superficiales del antebrazo) se inserta aquí. La inflamación de este ten- dón se denomina epicondilitis lateral (“codo de tenista”). El epicóndilo medial , que tiene el aspecto de un pomo, es una proyección grande en la región mediodistal del húmero, proxi- mal a la tróclea. Puede palparse fácilmente y es un punto de referencia superficial importante en el brazo. El nervio ulnar

92    CAPÍTULO 3 Miembro superior

Cuello anatómico

Supraespinoso

Tubérculo menor Cabeza Cápsula de la articulación del hombro

Tubérculo mayor

Infraespinoso

Cuello quirúrgico Surco intertubercular (bicipital) Pectoral mayor

Redondo mayor Dorsal ancho Subescapular

Redondo menor

Cápsula de la articulación del hombro

Cabeza lateral del tríceps

Tuberosidad deltoidea Deltoides

Surco del nervio radial (surco espiral)

Deltoides

Coracobraquial

Braquial

Cabeza medial del tríceps

Cresta supracondílea lateral Braquiorradial Extensor radial largo del carpo Fosa radial Epicóndilo lateral

Epicóndilo medial Pronador redondo Fosa coronoidea (supratroclear) Cresta supracondílea medial

Ancóneo Fosa olecraneana Cápsula de la articulación del codo

Tróclea Cápsula de la articulación del codo Tendón flexor común

Tendón extensor común

Tróclea

Capitulum

B

A

Figura 3-5  Inserciones musculares y ligamentosas importantes en el húmero derecho.  A.  Cara anterior.  B.  Cara posterior.

cruza la cara posterior de este epicóndilo en el surco ulnar , lugar donde es susceptible de lesión (p. ej., por un trauma- tismo cerrado o una fractura ósea). El nervio puede palparse y hacerse rodar contra el epicóndilo. La estimulación del nervio por contacto contra el epicóndilo provoca la característica respuesta denominada del “hueso de la risa”, que es una sensación de hormigueo en el borde medial de la mano y el quinto dedo. Este limita con el húmero. El capitulum (que en latin significa cabecita) es un proceso articular redondeado, semiesférico, ubicado en el extremo distal lateral del húmero. Yace inmediatamente lateral a la tróclea. El capitulum se arti- cula con la cabeza del radio. Las formas de estas estructuras permiten tanto la flexión/extensión como la rotación en la articulación humerorradial. La tróclea (del griego tróchos , “rueda”) es una superficie articular, que tiene la apariencia de una polea, ubicada en el extremo mediodistal del húmero. Yace inmediatamente medial al capítulo. La tróclea se articula con la escotadura troclear de la ulna. Las formas de la articu- lada tróclea y de la escotadura troclear (más la presencia de la articulación humerorradial) limitan los movimientos latera- les de la ulna, lo que resulta esencialmente en una acción de bisagra en la articulación humeroulnar. La fosa coronoidea (supratroclear) es la depresión en el extremo distal anterior del húmero, inmediatamente proximal a la tróclea. Esta recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del codo. La fosa radial es una depresión poco profunda en AMPLE el extremo distal anterior del húmero, inmediatamente proxi- mal al capitulum . Esta recibe el borde de la cabeza del radio durante la flexión completa del codo. La fosa olecraneana es una depresión profunda en el extremo distal posterior del húmero, inmediatamente proximal a la tróclea. Acomoda el vértice del olecranon de la ulna durante la extensión completa del codo. Radio El radio (del latín radius , “rayo de luz”) es el hueso del lado del antebrazo. Se articula proximalmente tanto con el capítulo del húmero como con la escotadura radial de la ulna, en la articulación del codo. Distalmente, se articula con la cabeza de la ulna y los huesos escafoides y lunatum , en la muñeca. Durante la pronación y la supinación, el radio rota alrededor de su eje largo en su extremo proximal y hace un movimiento circular sobre la ulna en su extremo distal. Los músculos y ligamentos principales que se insertan en el radio se muestran en la figura 3-7. La cabeza es el amplio, redondeado extremo proximal del radio. Su cara proximal es cóncava para articularse con el capitulum del radio. Su periferia se articula con la escotadura radial de la ulna. La cabeza se mantiene en su lugar, contra la ulna, gracias al ligamento anular circundante. Obsérvese

93

Osteología  

Notas clínicas

Fractura del extremo proximal del húmero

Fracturas del tubérculo mayor El tubérculo mayor puede fracturarse por un traumatismo directo, un desplazamiento del labrum glenoideo en una dislocación del hombro o una avulsión debida a contracciones violentas del músculo supraespinoso. El fragmento de hueso sostiene las inserciones de los músculos supraespinoso, redondo menor e infraespinoso, cuyos tendones forman parte del manguito de los rotadores. Cuando la fractura se asocia con una dislocación del hombro, el desgarro grave del manguito originado por la fractura puede hacer que el tubérculo mayor permanezca desplazado posteriormente una vez que se ha hecho la maniobra de reducción del hombro. En estos casos se requiere una reducción abierta de la fractura para restablecer la posición del manguito de los rotadores.

Véase en la figura 3-6A un análisis de las fracturas descritas en esta sección.

Fracturas de la cabeza del húmero Las fracturas de la cabeza del húmero pueden producirse durante las dislocaciones anteriores y posteriores de la articulación del hombro. El fibrocartilaginoso labrum glenoideo de la escápula produce la fractura, y el rodete puede atascarse en el defecto, lo que dificulta la reducción de la articulación del hombro.

S

TR

Cuello anatómico

Proceso del olécranon Escotadura troclear

Cabeza

Tubérculo mayor

SUB

Cabeza

Cuello quirúrgico PM

Proceso coronoides

D

Tuberosidad bicipital

Tuberosidad deltoidea

Cuerpo de la ulna

Cuerpo del húmero

Fosa coronoidea Epicóndilo medial (continúa) AMPLE FC Tróclea Epicóndilo lateral Fosa radial Proceso estiloides Proceso estiloides Cuerpo del radio A B Cabeza Capitulum Figura 3-6  A.  Fracturas frecuentes del húmero.  B.  Fracturas frecuentes del radio y la ulna. Las flechas rojas indican la dirección de desplazamiento de los fragmentos óseos en el lugar de la línea de fractura y la tracción de los múscu­ los responsables. D, deltoides; FC, tracción de los músculos flexores comunes; PM, pectoral mayor; S, supraespinoso; SUB, subescapular; TR, tríceps.

94    CAPÍTULO 3 Miembro superior

el fragmento proximal es abducido por el deltoides, y el bíceps y el tríceps tiran del fragmento distal en dirección proximal. El nervio radial puede dañarse en el punto donde yace en el surco del nervio radial (surco espiral), en en la cara posterior del húmero por debajo de la cubierta del músculo tríceps. Fracturas del extremo distal del húmero Las fracturas supracondíleas son frecuentes en niños, y ocurren en caídas sobre la mano extendida con el codo parcialmente flexionado. Las lesiones en los nervios mediano, radial y ulnar son frecuentes, si bien rápidamente se recupera la función normal después de la maniobra de reducción de la fractura. El daño o compresión de la arteria braquial en el momento de la fractura o por la inflamación de los tejidos circundantes; esto puede interferir con la circulación del antebrazo, lo que produce la denominada contractura isquémica de Volkmann ( véanse las Notas clínicas sobre el antebrazo).

Fracturas del tubérculo menor En ocasiones, una luxación posterior de la articulación del hombro se acompaña de una fractura del tubérculo menor. El fragmento óseo recibe la inserción del tendón del subescapular, una porción del manguito de los rotadores. Fracturas del cuello quirúrgico El cuello quirúrgico del húmero, ubicado inmediatamente distal al tubérculo menor, puede fracturarse por un golpe directo sobre la cara lateral del hombro o indirectamente al caer sobre la mano extendida. El nervio axilar y los vasos sanguíneos humerales circunflejos están íntimamente relacionados con el cuello quirúrgico, y pueden lesionarse fácilmente cuando hay una fractura de este punto.

que la cabeza del radio se localiza en su extremo proximal, mientras que la cabeza de la ulna, en su extremo distal. El cuello es una constricción en el área distal a la cabeza. La tuberosidad del radio es un área elevada, áspera casi en toda su superficie, en la cara anteromedial y proximal del radio, inmediatamente distal al cuello. Sirve como lugar de inserción del músculo bíceps braquial. El cuerpo o diáfisis abarca la porción media, alargada, del radio. Se ensancha progresivamente de proximal a distal. El borde medial del cuerpo forma una cresta aguda (el borde interóseo ) para la inserción de la membrana interósea que une el radio con la ulna. La escotadura ulnar es una depresión poco profunda en la cara medial distal del radio. Constituye la cara articular de la cabeza de la ulna. El proceso estiloides (del griego, “con aspecto de punzón”) es una proyección distal que emerge desde la cara lateral distal del radio, que se extiende lateral a la fila proximal de los huesos del carpo. La superficie articu­ lar de la muñeca forma la cara distal del radio. Esta área se articula con los huesos escafoides (lateralmente) y lunatum (medialmente). Ulna La ulna (del latín, “codo”) se localiza en el lado medial del antebrazo. Se articula proximalmente tanto con la tróclea del húmero como con la cabeza del radio, en la articulación del codo. Distalmente, se articula con la escotadura ulnar del radio. Su gran extremo proximal en forma de gancho distingue al hueso. Los músculos y ligamentos principales que se inser- tan en la ulna se muestran en la figura 3-7. Fracturas del cuerpo del húmero Las fracturas del cuerpo del húmero son frecuentes; el desplazamiento de los fragmentos depende de la relación del lugar de la fractura con la inserción del músculo deltoides. Cuando la línea de fractura es proximal a la inserción del deltoides, el músculo pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor aducen el fragmento proximal; el deltoides, los bíceps y los tríceps tiran del fragmento distal en sentido proximal. Cuando la fractura es distal a la inserción deltoidea, El ligamento colateral medial del codo puede arrancar (evulsionar) el epicóndilo medial del antebrazo si se abduce intensamente. El nervio ulnar puede lesionarse al momento de la fractura, afectarse durante su proceso de reparación (el callo) o irritarse en la cara ósea irregular una vez que se vuelven a unir los fragmentos de hueso. AMPLE El olécranon (del griego, “codo”) es el extremo proximal de la ulna, y forma el punto más saliente del codo. Puede palparse fácilmente. Es el lugar de inserción del músculo tríceps braquial. La punta en forma de pico del olécranon encaja en la fosa del húmero durante la extensión del codo. El proceso coronoides (del griego coron , “parecido a un pico de cuervo”) es la proyección anterior y constituye el extremo inferior del extremo proximal de la ulna. Contribuye a la formación de la escotadura troclear , una gran escota- dura en forma de media luna en la cara anterior del extremo proximal de la ulna. Está formada por las caras articulares del olécranon y el proceso coronoides y se articula con la tróclea del húmero. La escotadura radial es una escotadura poco profunda y lisa en la cara lateral del proceso coronoides, inmediatamente distal a la escotadura troclear. Es la cara arti- cular para la cabeza del radio. La tuberosidad de la ulna es la cara anterior distal, rugosa, del proceso coronoides. Sirve como área de inserción para el músculo braquial. El cuerpo ( diáfisis ) de la ulna es la porción media, alargada, de la ulna. En contraposición con el radio, el cuerpo de la ulna se estre- cha a medida que avanza en dirección proximal distal. La porción posterior del cuerpo es redondeada y subcutánea, y puede palparse fácilmente en toda su longitud. El borde late- ral del cuerpo de la ulna forma una cresta afilada (el borde interóseo ) para la inserción de la membrana interósea. La cabeza de la ulna forma el pequeño y redondeado extremo distal de la ulna; tiene una cara articular en su porción lateral, para el contacto con la escotadura ulnar del radio. Sin embargo, el extremo distal de la cabeza de la ulna está separado y fuera de la articulación de la muñeca por un disco