Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Sección 3 Práctica clínica de la anestesia

un tumor, suele ser una urgencia quirúrgica, ya que el tiempo hasta la descompre sión se correlaciona con el resultado funcional. Los pacientes pueden estar fláci dos inicialmente y gravemente hipotensos, debido a una simpatectomía relativa. La reanimación y el apoyo hemodinámico son los pilares del tratamiento en ese momento. El papel de los esteroides en la prevención de lesiones secundarias es más controvertido. Las lesiones cervicales requieren un abordaje extremadamente cuidadoso de las vías respiratorias. Estas lesiones se asocian con más perturba ciones fisiológicas que las lesiones inferiores, incluyendo parálisis diafragmática, alteraciones cardíacas y muerte. El signo más importante de un SNC en funcionamiento es el paciente despierto y receptivo que puede ser examinado neurológicamente. En pocas ocasiones la neurocirugía puede realizarse con un paciente despierto. Sin embargo, bajo anes tesia general, son necesarios otros métodos de supervisión del SNC. La vigilancia electrofisiológica ( potencial evocado [ o provocado ]) se utiliza habitualmente en el quirófano para evaluar la integridad funcional del SNC durante las cirugías que pueden poner en riesgo sus estructuras. 1 Las modalidades de vigilancia más utilizadas son: los potenciales evocados somatosensitivos (PESS), los potenciales motores evocados (PEM) y la electromiografía (EMG), mientras que los potencia les evocados auditivos del tronco encefálico y los potenciales evocados visuales se utilizan menos. Los PESS se obtienen de un nervio periférico (p. ej., el mediano, el cubital o el tibial posterior) y suelen medirse a nivel de la subcorteza y la corteza. Esta modali dad es especialmente útil para supervisar la integridad de las columnas dorsales de la médula espinal y la corteza sensitiva del cerebro, por donde viajan las fibras sensi tivas. Los PEM se producen a nivel de la corteza por estimulación directa o indirecta y se miden como potenciales de acción muscular compuestos a nivel muscular. Los PEM son útiles para evaluar la corteza motora y la médula espinal anterior (tractos corticoespinales) durante las cirugías que pueden poner en riesgo estas estructu ras. La EMG supervisa continuamente la integridad de los nervios o de las raíces nerviosas, ya sea de forma espontánea o a través de la corriente provocada, y es sensible a los daños mecánicos y térmicos de estas estructuras. Otras modalidades de vigilancia utilizadas para supervisar el SNC ( véase siguiente sección) son la ecografía Doppler transcraneal, el electroencefalograma (EEG) pro cesado o sin procesar, la oximetría cerebral y la resonancia magnética funcional, entre otras. B. Inuencia de la técnica anestésica Los fármacos anestésicos desempeñan un papel importante a la hora de determinar el éxito de estas modalidades de neurovigilancia. Los anestésicos volátiles potentes tienen el mayor efecto inhibidor (disminución de la amplitud, aumento de la laten cia) en la obtención de señales de potenciales evocados robustos (PESS y PEM). Esto se hace de forma dependiente de la dosis, especialmente en lo que se refiere a los PEM. Su efecto sobre la EMG es mínimo. El óxido nitroso disminuye la amplitud de la señal con poco efecto sobre la latencia. Los anestésicos intravenosos tienen un efecto mucho menor sobre los PESS, PEM y la EMG, pero altas dosis de pro pofol pueden inhibir estas señales. El etomidato y la ketamina pueden aumentar la amplitud de los PESS, mientras que los opiáceos suelen tener muy poco efecto sobre los potenciales evocados. Los bloqueadores neuromusculares inhiben los PEM y la EMG al actuar directamente en la unión neuromuscular, pero a menudo mejoran los PESS al eliminar la interferencia miogénica. 2 SAMPLE IV. Vigilancia A. Funcionamiento del sistema nervioso central