Sabatine. Medicina de bolsillo

TULAREMIA

Microbiología • Inf. por Francisella tularensis por contacto con tejido animal, aerosol, picadura de garrapata/insecto Manifestacionesclínicas (típicamente a los 2- 1 0 días de la exposición) • Inicio agudo con fiebre, cefalea, náusea; úlcera con escara negra en el punto de penetración; linfoadeno- patías; neum. Diagnósticoy tratamiento • Peligroso y difícil de cultivar, alerte al laboratorio. Serología  a las 2 semanas. RCP en laboratorios de investigación • Estreptomicina o gentamicina  ×  7- 1 4 días; puede hacer falta tto. empírico a la vista de las dificultades en el dx Abordajediagnóstico • Historia completa que incluya revisión por aparatos, antecs. médicos y quirúrgicos y vacunaciones, incluyendo antecs. desde la infancia • Curva de la fiebre (considere susp. los antipiréticos); menos probable que se produzca una respuesta febril en: enfs. renales o hepáticas crónicas, edades extremas, malnutrición proteica-calórica, inmuno- depresión, uso de esteroides • Antecedentesde exposición: viajes, trabajo o aficiones, animales e insectos, contactos sexuales,TB; tenga en consideración la edad, la geografía, la estación y el período de incubación en relación con las exposiciones • Exploraciónfísica: exploración completa con énfasis en las membranas mucosas y la conjuntiva;soplos cardíacos; tamaño de hígado y bazo; piel, genitales, ganglios linfáticos y articulaciones; exploración neurológica completa incluyendo pares craneales y signos meníngeos • Si hay exantema: localización, duración, progresión/ ∆ de aspecto, presencia de pródromo FIEBREDE ORIGENDESCONOCIDO (FOD) Definicióny etiologías • Fiebre (según la definición anterior) en > 1 ocasión durante ≥ 3 semanas sindx a pesar de evaluación a lo largo de 1 semana • Es más probable que sea una manifestación sutil de una enf.común que se deba a una entidad poco frecuente • En pacs. conVIH: > 75% de causa infecciosa, rara vez debida al propioVIH • A menudoes necesariaunareevaluación para identificar signos focales y progresión de la enf. Categoría Etiologíasde la FOD clásica ( Archives 2003; 1 63:545; Medicine 2007;86:26) Infección ~ 30% Tuberculosis: la enf.diseminada o extrapulmonar puede presentar RxT,PPD y BAAR en esputo normales; la bx (pulmón,hígado,MO) para detectar granulomas tiene un rendimiento del 80-90% en la enf.miliar Absceso: dental,paravertebral,hepático,esplénico, subfrénico,pancreático,perirrenal,pélvico, absceso prostático o prostatitis,apendicitis Endocarditis: considere microorganismos HACEK, Bartonella,Legionella,Coxiella Osteomielitis, sinusitis,Lyme, fiebre tifoidea, infección primaria por CMV oVEB,paludismo, Babesia S ÍNDROMES FEBRI LES Temperatura ≥ 38 °C

FOD 6 -22

Enf.del tejido conjuntivo ~ 30% Neoplasia ~ 20% • Considere la bx de la arteria temporal ante ↑ VSG y edad > 60 años, especialmente con otros s/s • Considere aspirado y bx de la MO (especialmente con signos de infiltración medular) o bx hepática (especialmente con ↑ f. alc.): incluso sin s/s localizados, el rendimiento puede alcanzar el 24% (anato- mopatología y cultivo) ( Archives 2009; 1 69:20 1 8) • Seguimiento de las anomalías detectadas en el estudio anterior (p. ej., bx, RM, para dx, no para cribado) AMPLE Arteritisdecélulasgigantes/PMR: cefalea,dolor en el cuero cabelludo,claudicación mandibular, trastornos visuales,mialgias,artralgias, ↑ VSG Enf.deStilldeladulto: exantema troncal evanescente, linfoadenopatías, faringitis, ↑↑ ferritina Panarteritisnudosa,ANCA  y otrasvasculitis; LES,AR,artritis psoriásica o reactiva Linfoma: linfoadenopatías,HEM, ↓ Hcto.o plaquetas, ↑ LDH; leucemia,mielodisplasia Carcinomadecélulasrenales: hematuria microscópica, ↑ Hcto. Cáncereshepatocelular,pancreáticoy decolon,sarcomas,mastocitosis Mixomas auriculares:obstrucción,embolia, sínts.constitucionales Medicamentosa, facticia;TVP/EP,hematoma Tiroiditis o tormenta tiroidea, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma Hepatitis granulomatosa (múltiples causas), sarcoidosis,enf.de Kikuchi,enf.de Behçet Fiebre mediterránea familiar (peritonitis, fiebre episódica,pleuritis; ↑ leucocitos yVSG durante los episodios agudos);otros defectos de la inmunidad innata Mixta ~ 20% Estudio • Dirigido por la anamnesis y la exploración física, incluyendo:Hb con dif.,electrólitos,BUN,Cr,PFH,VSG, PCR,ANA, FRe, crioglobulina, LDH, CK, EPS, 3 series de hemoc. (sin antib),AO, urocult., PPD o ELIG, Ac contra elVIH ± RCP,Ac heterófilos (serología delVEB si son  ), antigenemia del CMV, serología de hepatitis si las PFH son anóm. • Retirada de fármacos innecesarios (sólo el 20% de los casos de FOD medicamentosa presentan eosin- ofilia o exantema); reevaluación 1 -3 semanas después de la retirada • Estudios radiológicos: RxT,TC torácica y abd., considere gammagrafía con leucocitos marcados o con galio, PET, ETT, exploración no invasiva de las extremidades inferiores