Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

Evaluación de las posibles causas de insuficiencia cardíaca • ECG: signos de EC,HVI,CAI,bloqueo cardíaco o voltaje bajo (¿MCP infiltrativa/MCPD?) • ETT: tamaño y función delVI yVD,anomalía valvular (¿causa o consecuencia?),enf. infiltrativa o pericárdica • RM cardíaca: diferencia la IC isquémica de la no isquémica,y puede ayudar a determinar la etiología de esta última • Angiografía coronaria (o estudio de imagen no invasivo; p. ej. angio-TC); si no hay EC, estudio para detectar MCPNI Factores precipitantes de insuficiencia cardíaca aguda • Transgresión dietética o incumplimiento terapéutico (~40% de casos) • Isquemia o infarto de miocardio (~ 1 0- 1 5% de casos);miocarditis • Insuficiencia renal (aguda,progresión de IRC o diálisis insuficiente) → ↑ precarga • Crisis hipertensiva (incluida de EAR),EAo progresiva → ↑ poscarga del lado izquierdo • Fármacos ( β -B,antags.cal.,AINE,TZD), quimioterápicos (antraciclinas,trastuzumab) o toxinas (EtOH) • Arritmias;disfunción valvular aguda (p.ej.,endocarditis),especialmente IMit o IAo • EPOC o EP → ↑ poscarga del lado derecho;estrés elevado,anemia, infs.sistémicas,enfs. tiroideas Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada ( NEJM 20 1 7;377: 1 964) • Valore el grado de congestión y la idoneidad de la perfusión • Para congestión:«FMNOP» ¿Congestión? No Sí O xígeno ± ventilación no invasiva ( ↓ sínts., ↑ P a O 2 ;no Δ mortalidad;v.«Ventilación mecánica») P osición (siente al pac. en un lado de la cama con las piernas colgando a los lados de la cama → ↓ precarga) • Para perfusión baja, véase a continuación • Ajustar medicamentos orales IECA/BRA:suspenda si hipot.,considerar Δ a hidralazina y nitratos si hay descompensación renal β -B:reduzca la dosis al menos ½ en caso de IC moderada,susp.si IC grave y/o hacen falta inótropos Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda avanzada ( Circ 2009; 11 9: e 39 1 ) • Considerar CAP si no responde al tto. o si hay incertidumbre sobre el estado de volumen, hipot., ↑ Cr, necesidad de inótropos • Tto. individualizado con CAP;objetivos:PAM>60, índ.card.>2,2, (VMO 2 >60%);RVS <800,PECP< 1 8 • Vasodilatadores i.v.: NTG,nitroprusiato (riesgo de secuestro coronario en pac.con EC) • Inótropos (propiedades citadas a continuación,además de ↑ inotropismo) Dobutamina:vasodilatación en dosis ≤5(mg/kg)/min; ligera ↓ RVPu;desensibilización con el tiempo Dopamina:vasodilatación esplácnica →↑ TFG y natriuresis;vasoconstricción con ≥5 (mg/kg)/min Milrinona:vasodilatación sistémica y pulmonar intensa; ↓ dosis 50% en insuficiencia renal • Soporte circulatorio mecánico (v. también «Tratamiento individualizado»; JACC 20 1 5;65:e7 y 2542 ) Temporal: puente para la recuperación, trasplante o soporte mecánico circulatorio duradero: soporte durante el procedimiento Bomba con balón de contrapulsación intraaórtico (BBIAo): se infla en diástole y se desinfla en sístole para conseguir ↓ resistencia para la eyección de sangre del VI, ↓ necesidad miocárdica de O 2 y ↑ perfusión coronaria;+0,5 l/min GC Bombas de flujo axial (p.ej., Impella):principio del tornillo deArquímedes en el VI;+2,5-5 l/min Bombas centrífugas extracorpóreas: TandemHeart (+5 l/min, percutánea) y CentriMag ( 1 0 l/m, quirúrgica) Oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC):6 l/min ( JACC HF 20 1 8;6:503) Duradero: se coloca quirúrgicamente un DAVI ± DAVD como transición a una recuperación suficiente (en 5-50% de MCPni, JACC 20 1 7;69: 1 924 ), a trasplante o a tto. (>50% ↓ 1 año mortalidad frente a tto. farmacológico; NEJM 200 1 ;345: 1 435 y 2009;36 1 :224 1 ). La bomba de flujo centrífugo levitado mag- néticamente por completo (HeartMate 3) ↓ ACV o reintervención frente a HeartMate II de flujo axial ( NEJM 20 1 9;380: 1 6 1 8) ;DAVI HEartWare es otra opción centrífuga ( NEJM 20 1 7;376:45 1 ) . • Trasplante cardíaco: ~2500/año en EE.UU. con 1 0% mortalidad 1 . er año, mediana de supervivencia de ~ 1 0 años Tratamiento crónico recomendado según el estadio de la IC ( Circ 2009; 11 9: e 39 1 ) Estadio (no clase de la NYHA) Tratamiento A SAMPLE ¿Mala perfusión? No Caliente y seca Tto ambulat. Fría y seca Inótropos (CCU) Caliente y húmeda Diuresis Sí Fría y húmeda Diuresis, inótropos y/o vasodilat (CCU) F urosemida i.v.; dosis diaria total 2,5 × dosis v.o. diaria habitual → ↑ diuresis, aunque ↑ transitorio de Cr frente 1 × dosis habitual; ∅ diferencias claras entre administración continua y administración cada 1 2h ( NEJM 20 11 ;364:797) M orfina ( ↓ sínts.,venodilatadora, ↓ poscarga) N itratos (venodilatadores)

IC  1 - 1 5

Alto riesgo de IC (p.ej.,HTA, AF de MCP);pero asintomático sin enf.cardíaca estructural ! Cardiopatía estructural (p.ej., MCP,HVI),pero asintomática ! Cardiopatía estructural ! Cualquier antec. sínt. de IC IC resistente que requiere intervenciones especializadas

Tto. HT, lípidos, DM Suspensión del consumo de tabaco y alcohol; ↑ ejercicio IECA/BRA si HTA/DM/EC/EAP Como en la etapa A + IECA/BRA y b -B si IM/EC o ↓ FE. ¿DCI?

B

C

Como en la etapa A + diuréticos, ↓ Na. Si ↓ FE: IECA, BRA o ARNi; b -B, antag. de la aldo.; DCI; ¿TRC?; nitrato/hidralazina; digox.

D Todas las medidas de los estadios A-C. Considerar inótropos i.v., DAV, trasplante, cuidados paliativos (mortalidad 4 años > 50%) • Sigue sin existir acuerdo sobre la utilidad del tto.guiado por el BNP (en pacs.hospit.y ambulat.) ( Eur Heart J 20 1 4;35: 1 6) • Sensor de presión en laAP implantable en NYHA III → ~33% ↓ riesgo de hospitalización ( Lancet 20 1 6;387:453)