Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

Figura 1 -2  Estudio de angina inestable/IMSEST.

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

AAS

AAS Inhib. de P2Y 12 : ticagrelor (o clopidogrel) Anticoag: HNF, enoxaparina o bivalirudina (según lapreferencia del laboratoriode cateterismo) ± inhibidor de GP (salvo bivalirudina)

Anticoag: enoxaparina, fondaparinux o HNF Inhib. de P2Y 12 : clopidogrel o ticagrelor

SCA  1 -9

Estrategia CONSERVADORA

Estrategia INVASIVA

Isquemia recidivante

En las primeras ~ 72 h o antes

± añadir GPI

Prueba de esfuerzo una vez estabilizado el paciente y antes del alta

Angiografía

ICP (P2Y 12 si no seeleva; ticagrelor, prasugrel o clopidogrel; ± GPI salvo que se trate con bivalirudina) Tratamiento farmacológico a largo plazo

alto riesgo bajo riesgo

Puntuaciónde cintaergométrica ≤ –11 Gran defecto de perfusión (especialmenteanterior) Defectosdeperfusiónmúltiples

IDAC

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

IMEST

Requisitos EST (en el punto J) • ≥2 derivaciones contiguas con ≥ 1 mm (exceptoV 2 -V 3 :≥2 mm en  y ≥ 1 ,5 mm en  ), o • BRI nuevo o probable c/anamnesis y exploración física convincentes • IM posterior verdadero:depresión STV 1 -V 3 ± onda R alta c/EST en las derivaciones posteriores (V 7 -V 9 ) Reperfusión («el tiempo es músculo») • En hospital dotado para ICP,el objetivo debe ser ICP primaria en los 90 min siguientes al 1 . er contacto • En hospitales no preparados para la ICP, se debe considerar la derivación a un centro que sí pueda practicarla (v.a continuación) o el tto. fibrinolítico en los 30 min siguientes tras la llegada al hospital • La elección del método de reperfusión no debe retrasar su realización ICP primaria ( JACC 20 1 3;6 1 : e 78 y 20 1 6;67: 1 235) • Definición: ICP inmediata a la llegada al hospital o traslado para ICP inmediata • Indicaciones:EST + inicio sínt.en < 1 2 h; isquemia continua 1 2-24 h después del inicio de los sínts.,shock • Mejor que la lisis: ↓ 27% muerte, ↓ 65% re-IM, ↓ 54%ACV, ↓ 95% HIC ( Lancet 2003;36 1 : 1 3) • Derivación a un centro para ICP 1 .ª mejor que la lisis ( NEJM 2003;349:733) ,véase más adelante • Aspiración sistemática de los trombos:no se observa beneficio, ↑ ACV ( Lancet 20 1 5;387: 1 27;20 1 5;372: 1 389) • Considerar ICP de lesiones no responsables en el momento de la ICP primaria o procedimiento gradual planificado porque parece ↓ AACG en comparación con lesiones responsables sólo ( NEJM 20 1 3;369: 111 5; JACC 20 1 5;65:963); pero puede perjudicar si hay shock cardiógeno ( NEJM 20 1 8;379: 1 699) Fibrinólisis frente a traslado de hospital para una ICP primaria: valoración del tiempo y del riesgo 1 . Tiempo necesario para el transporte a una sala especializada en ICP: los tiempos de puerta- balón < 1 20 min y [puerta-balón]-[puerta-aguja] < 1 h facilitan el traslado para ICP 2. Riesgo de IMEST: los pacs.de alto riesgo (p.ej.,con shock) evolucionan mejor con la reperfusión mecánica 3. Tiempo hasta la presentación: la eficacia de los fibrinolíticos ↓ conforme ↑ tiempo desde el comienzo de los sínts., especialmente > 3 h 4. Riesgo de fibrinólisis: si hay alto riesgo de HIC o hemorragia, la ICP es una opción más segura Adaptado deACC/AHA 20 1 3 STEMI Guidelines ( Circ 20 1 3 1 27:529) . Fibrinólisis • Indicaciones:EST/BRI + sínts.< 1 2 h (y > 1 20 min antes de realizar la ICP);el beneficio está menos claro si los sínts. > 1 2 h; es razonable si persisten los sínts. y la EST, o hay inestabilidad hemodinámica o un gran territorio en riesgo • Mortalidad ↓ ~20% en IM anterior o en BRI y ~ 1 0% en IMI c/c ∅ tto.de reperfusión • Lisis prehospitalaria (p.ej.,en la ambulancia): ↓ 1 7% adicional de la mortalidad ( JAMA 2000;283:2686) • Riesgo ~ 1 % de HIC; los grupos de alto riesgo son ancianos (~2% si son >75 años),  ,personas de bajo peso hacen más aconsejable la ICP Contraindicaciones a la fibrinólisis Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas • Antecedentes de HIC • Administración actual de anticoagulantes • Para SK, antecedente de exposición a SK SAMPLE • Neoplasias intracraneales,aneurismas,MAV • Accidente cerebrovascular isquémico o traumatismo craneoencefálico cerrado en los 3 meses anteriores; cirugía craneal/ espinal en 2 meses • Hemorragia interna activa o diátesis hemorrágica conocida • Sospecha de disección aórtica • HTA grave e incontrolable • Para SK, tto. SK en 6 meses • Antecs. de HTA grave, PAS > 1 80 o PAD > 11 0 en el momento de la presentación (¿contraindicación absoluta en IM de bajo riesgo?) • ACV isquémico > 3 meses antes • RCP > 1 0 min; traumatismo o cirugía mayor en las últimas 3 semanas • Hemorragia interna en las últimas 2-4 semanas,EUP activa • Lugares de punción vascular no compresible • Embarazo