Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

• Prasugrel (se prefiere sobre clopidogrel)

Inhibición plaquetaria más rápida y potente c/c clopidogrel En el 1 9% se produce ↓ de ECV/IM/ACV en casos de SCA con ICP programada c/c clopidogrel, aunque con ↑ hemorragias ( NEJM 2007;359:200 1 ) , incluidas hemorragias mortales En SCA sin EST, se debe administrar en el momento de la ICP y no posteriormente debido al ↑ hemorragia ( NEJM 20 1 3;369;999) Contraindicado si AIT/ACV previo; ¿evitar en pacs. > 75 años? AAS + clopidogrel → ↓ 20% ECV/IM/ACV c/c AAS solo ↑ beneficio si se emplea varias horas antes de la ICP ( JAMA 20 1 2;308:2507), pero si requiere IDAC, necesita esperar > 5 días después de retirar clopidogrel ↓ 22% episodios CV (en su mayoría IM peri-ICP y trombosis de la endoprótesis) frente a clopidogrel 300 mg en el momento de la ICP; no ↑ significativamente la hemorragia ( NEJM 20 1 3;368; 1 303) Considerar para inhibición rápidamente reversible de P2Y 1 2 durante ICP o como terapia puente a la cirugía en pacientes de alto riesgo que requieren la interrupción de P2Y 1 2 No existe beneficio claro para el inicio rutinario antes de la ICP y ↑ hemorragia ( NEJM 2009;360:2 1 76)

60 mg × 1 en la ICP → 1 0 mg/día (considerar 5 mg/día si el peso es < 60 kg) Espere 7 días antes de la cirugía

SCA  1 -8

• Clopidogrel*

300-600 mg × 1 → 75 mg/día Requiere ~ 6 h para llegar a estado de equilibrio

• Cangrelor

Solamente inhibidor P2Y 1 2 i.v. Inicio/fin rápido; t½ 3-5 min

Inhibidores de GPIIb/IIIa (GPI) abciximab; eptifibatida; tirofibán En infusión ≤ 24 h peri y post-ICP duración más breve ( ~ 2 h) tan efectiva c/ ↓ hemorragia ( JACC 20053:837) Considerar si hay isquemia refractaria a pesar de tto. óptimo mientras se espera angio o en pacs. con alto riesgo (p. ej., con grandes coágulos) en el momento de la ICP, especialmente si usa clopidogrel sin tto. previo *~30% población tiene ↓ función CYP2C 1 9 → ↑ episodios CV si ICP con la administración de clopidogrel ( NEJM 2009;360:354) . Tratamiento anticoagulante (elegir uno)

HNF: 60 U/kg bolo i.v. (máx. 4000 U), luego 1 2 (U/kg)/h (máx. 1 000 U/h inicialmente) x 48 h o hasta el final de la ICP Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) 1 mg/kg s.c. 2 veces/día ( ± 30 mg bolo i.v.) (a diario si CrCl < 30) × 2-8 días o hasta la ICP Bivalirudina (inhibidor directo de la trombina) 0,75 mg/kg bolo i.v. en el momento de la ICP → 1 ,75 (mg/kg)/h

↓ 24% muerte/IM ( JAMA 1 996;276:8 11 ) Ajustar hastaTTPa × 1 ,5-2 control ( ~ 50-70 s) Suspender hasta que INR < 2 si ya recibe warfarina ↓ ~ 10 % de muertes/IM c/c HNF ( JAMA 2004;292:89) . Puede procederse a la ICP con enoxaparina ( Circ 200 1 ; 1 03:658) , pero ↑ hemorragia si se cambia entre enoxaparina y HNF Sin dif. en cuanto a hemorragia, IM o muerte comparado con HNF ( NEJM 20 1 7;377: 11 32) . Usar en lugar de HNF en pacs. conTIH Casi nunca se usa; debe complementarse con HNF en caso de ICP

Fondaparinux (inhibidor del factor Xa) 2,5 mg/día s.c.

Angiografía coronaria ( Circ 20 1 4; 1 30: e 344) • Angiografía inmediata/urgente (en 2 h) si angina refractaria/recurrente o inestabilidad hemodinámi- ca o eléctrica • Método invasivo = angiografía sistemática antes de 72 h Temprana (en las primeras 24 h) si: Tn ! , Δ ST, puntuación de riesgo GRACE > 1 40 (www.outco- mes-massmed.org/grace) ( NEJM 2009;360:2 1 65; Circ 20 1 8; 1 38:274 1 ) El retraso (p.ej.,en las 72 h) es aceptable si no tiene las características anteriores pero c/: diabetes,FE <40%, TFG<60,angina post-IM,PRT ≥3,puntuación GRACE 1 09- 1 40, ICP en 6 meses, IDAC previo ↓ 32% de reingresos por SCA, ↓ del 1 6% (no significativa) de IM,no Δ de mortalidad c/c tratamiento conservador ( JAMA 2008;300:7 1 ) ↑ IM peri-ICP compensado con ↓↓ en IM espontáneo. Efecto beneficioso sobre la mortalidad en algunos estudios, probablemente sólo si se compara con una estrategia conservadora con tasas bajas de angiografía • Método conservador = angio selectiva.Tto. farmacológico con prueba de esfuerzo antes del alta; angio sólo si hay isquemia recidivante o prueba de esfuerzo fuertemente ! . Indicado en: puntuación de riesgoTIMI baja,preferencia del pac.o del médico si no hay datos de riesgo elevado,mujeres de riesgo bajo ( JAMA 2008;300:7 1 ) Puntuación de riesgoTIMI (PRT) para angina inestable/IMSEST ( JAMA 2000;284:835) Cálculo del índice de riesgo Aplicación del índice de riesgo Características Puntos Índice Muerte/IM/rev. urg. a los 1 4 días Antecs . 0- 1 5%  Edad ≥65 años 1 2 8%  ≥3 factores de riesgo de EC 1 3 1 3%  EC conocida (estenosis ≥50%) 1 4 20%  Consumo de AAS en los últimos 7 días 1 5 26% Presentación 6-7 4 1 %  Angina grave (≥ 2 episodios en 24 h) 1 Los pacs. de mayor riesgo (PRT ≥3) obtienen ↑ beneficio de las HBPM, de los inhibidores de GP IIb/IIIa y de la angio temprana ( JACC 2003;4 1 :89 S )  Desviación de ST ≥ 0,5 mm 1  Marcadores cardíacos ! (troponina, CK-MB) 1 ÍNDICE DE RIESGO = total de puntos (0-7) SAMPLE