Rubin. Principios de patología

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rUBIn. prIncIpIOS De paTOlOGÍa.

entrecruzamiento inadecuado de la matriz de colágeno. Las asas intestinales pueden quedar atrapadas dentro de las eventraciones. Ulceración Las heridas pueden ulcerarse si el riego sanguíneo intrínseco es inadecuado o si la vascularización es insuficiente durante la cicatrización. El fallo de las válvulas venosas en la parte inferior de la pierna produce edema hístico, manguitos de fibrina perica- pilar y generación de úlceras por estasis venosa, a menudo en el lado interno de la parte inferior de la pierna. Las úlceras de pie diabético son provocadas por una combinación de falta de riego sanguíneo arterial y capilar, que puede acompañarse de una neuropatía diabética periférica que vuelve al paciente insensible respecto al progreso de la úlcera. La diabetes también reduce la expresión de factores de crecimiento, así como la respuesta celular a los mismos, con lo que se dificulta la estimulación del proceso de curación. Esta forma de ulceración, si se deja desatendida, conduce a la infección del hueso subyacente ( osteomielitis ) y a la pérdida progresiva de la extremidad. Asimismo, en las áreas que han perdido sensibilidad debido a algún traumatismo o presión, también pueden desarrollarse heridas no curables. Este tipo de úlceras de decúbito se ven a menudo en pacien- tes inmovilizados, ya sea en una cama o en una silla de ruedas. La presión constante sobre la piel en un proceso óseo puede producir un infarto local en tan sólo 2 o 3 h. Estas úlceras pueden ser tanto amplias como profundas, y la infección penetra profundamente en el tejido conjuntivo. Formación de cicatrices excesivas en la piel Un depósito excesivo de matriz extracelular, en especial de exce- sivo colágeno, en el lugar de la herida tiene como resultado una cicatriz hipertrófica y queloides. Los queloides son cicatrices exuberantes que tienden a avanzar más allá del lugar del daño inicial y a reaparecer después de su escisión (fig.2-38). Los queloi- des son antiestéticos, y los intentos de reparación mediante ciru- gía a menudo dan como resultado una cicatriz queloide aún más grande. A diferencia de las cicatrices normales, los queloides no reducen la síntesis de colágeno si se administran glucocorticoides. Por el contrario, las cicatrices hipertróficas están confinadas a los márgenes de la herida, y su desarrollo se asocia a menudo con estrés mecánico sin aliviar. Las cicatrices hipertróficas suelen tener una apariencia enrojecida que indica hipervascularidad.

Figura 2-37. Infarto miocárdico. Una sección a través de un in- farto miocárdico con cicatriz muestra fibrosis madura (*) y fibras miocárdicas interrumpidas ( flecha ) .

una curación de la herida fallida o prolongada. La habilidad del cirujano es a menudo de una importancia fundamental. Cicatrización deficiente La formación inadecuada de tejido de granulación o la incapaci- dad para formar una matriz extracelular apropiada conducen a la formación deficiente de cicatrices y sus complicaciones. Dehiscencia de la herida y eventraciones La dehiscencia (la separación de los bordes de una herida) es más frecuente después de una operación abdominal y puede ser mortal. El aumento de la tensión mecánica sobre una herida abdominal por vómito, tos u obstrucción del intestino puede provocar la dehiscencia de esa herida. Los factores sistémicos que predisponen a la dehiscencia son la deficiencia metabólica, la hipoproteinemia y la inanición en general, que a menudo acompañan al cáncer metastásico. Las eventraciones de la pared abdominal son los defectos causados por cicatrices quirúrgicas débiles debidas al depósito insuficiente de matriz extracelular o al

Figura 2-38. Queloide. A. Una mujer de piel negra clara desarrolló un queloide como una reacción contra la perforación del lóbulo de la oreja. B. Al microscopio, la dermis se observa muy engrosada por la presencia de haces de colágeno con una orientación aleatoria y células abundantes. B AMPLE A