Rennke_Fisiopatología Renal, 6ed

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FISIOPATOLOGÍA RENAL: FUNDAMENTOS

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

La concentración urinaria de albúmina es proporcional al volumen urinario, así como a la cantidad de albúmina presente. Por ejemplo, beber un gran volumen de líquido diluye la concentración urinaria de proteína y reduce la intensidad del ha llazgo en la tira reactiva urinaria. Del mismo modo, la excreción urinaria de creatinina disminuye a un grado similar, lo cual permite ignorar la variabilidad del volumen uri nario al estimar la excreción diaria de proteína cuando se miden proteínas y creatinina en la misma muestra y se expresan como la razón proteína:creatinina urinarias. Este paciente tiene una LRA grave (suponiendo una creatinina basal normal), y el diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye procesos prerrenales e intrarrenales. La ecografía renal normal excluye efectivamente procesos posrenales. La clave para el diagnóstico de rabdomiólisis está en los hallazgos en orina; la tira reactiva detectará hemoglobina y mioglobina filtradas, por lo que un hallazgo fuerte mente positivo en la tira reactiva en ausencia de un número significativo de hematíes sugiere hemólisis intravascular con hemo libre o mioglobina en la circulación, que se filtran a la orina y causan lesión tubular. La concentración urinaria de sodio se afecta por la velocidad de excreción de agua, así como por la velocidad de excreción de sodio. Por ejemplo, la concen tración urinaria de sodio será 60 mEq/L en un paciente que ingiere 60 mEq de sodio y 1 L de agua. Sin embargo, si la ingesta y excreción de agua aumentaran a 2.5 L, la concentración urinaria de sodio disminuiría a 24 mEq/L, aunque no hubiera cambios en la excreción de sodio. La FENa es 0.5% [(35 × 3.2 × 100) ÷ (140 × 160)], lo cual sugiere que el paciente tiene enfermedad prerrenal con función tubular intacta. La FENa es 0.83% [(67 × 1.0 × 100) ÷ (120 × 67)]. Aunque esto podría sugerir de pleción de volumen, debe notarse que el paciente excreta un total de 100 mEq de sodio por día (67 mEq/L × 1.5 L/día), por lo cual es probable que se encuentre nor movolémico. La discrepancia aparente se relaciona con el efecto de la carga filtrada de sodio (determinada sobre todo por la TFG) en el grado de FENa, que es indicativo de depleción de volumen. Un valor < 1% es aplicable a insuficiencia renal cuando la carga filtrada de sodio es relativamente baja. Si, por ejemplo, la TFG presenta una re ducción marcada en 20 L/día (14 mL/min) y la concentración de sodio en agua plasmática es 150 mEq/L, entonces la carga filtrada de sodio es 3000 mEq/día. Para reducir la ex creción de sodio a < 20 mEq/día con depleción de volumen se requiere una FENa < 1%. Los resultados son bastante diferentes cuando la TFG es relativamente normal. A una TFG de 180 L/día (125 mL/min) y una concentración de sodio en agua plasmática de 150 mEq/L, la carga filtrada de sodio es mucho mayor, de 27000 mEq/día. La FENa de 1% en este caso representa la excreción de 270 mEq/día, que es mayor que la in gesta promedio de sodio de 80 a 250 mEq/día. De esta manera, casi todas las personas normales tienen una FENa < 1%, como el paciente descrito. Para reducir la excreción de sodio a < 20 mEq/día, es necesaria una FENa < 0.1%. A medida que la TFG disminuye en pacientes con enfermedad re nal, la FENa indicativa de depleción de volumen (es decir, la FENa relacionada con la excreción de sodio < 20 mEq/día) aumenta de manera gradual de 0.1% a, como ya se indicó, casi 1.0% en la enfermedad renal casi en etapa terminal. Estos ejemplos ilustran las dificultades de utilizar la FENa en casos distintos a la insu ficiencia renal avanzada. A menos que la FENa sea muy baja ( < 0.1 a 0.2%), debe cono cerse la TFG aproximada para determinar si el sodio se conserva de manera adecuada. 1 2 3 4 5

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