Pfeifer.MW.Patología_3ed

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Capítulo 22 • Vejiga urinaria

con empalizada periférica, mitosis infrecuentes o ausentes y atipia citológica mínima o ausente ( e-fig. 22-28 ) ( Am J Surg Pathol 2004;28:1615; Cancer 2006; 107: 2622). Estas dos últimas características ayudan a distinguir esta lesión de otras neoplasias papilares que en ocasiones también pueden tener un patrón de crecimiento invertido. Los papilo- mas invertidos rara vez reaparecen. c. Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (NUPBPM). Esta neoplasia comparte las características clínicas y endoscópicas del papiloma, pero se caracteriza a nivel histológico por papilas fusionadas ocasionales y núcleos ordenados, aunque más grandes, que los observados en los papilomas ( e-fig. 22-29A,B ). Las figuras mitóticas son infrecuentes y basales. En comparación con los papilomas, la NUPBPM tiene tasas más altas de recurrencia (25-35%) y progresión (hasta 4%), por lo que se justifica un seguimiento estrecho. d. Carcinoma urotelial papilar no invasivo de bajo grado. A diferencia de la NUPBPM, esta neoplasia urotelial muestra ramificación y fusión frecuentes de las papilas y variacio- nes en el tamaño, forma y contorno del núcleo ( e-fig. 22-30 ). Las mitosis son ocasionales y pueden encontrarse en cualquier nivel. Estos tumores tienden a ser más grandes que los papilomas y las NUPBPM, y es más probable que sean múltiples, reaparezcan (64-71%) y progresen (2-10%). En general, el carcinoma urotelial papilar de bajo grado alberga mutaciones en FGFR3 , sin las mutaciones adicionales que se observan en los tumores invasivos o de alto grado ( Urol Oncol 2010;28:409). e. Carcinoma urotelial papilar no invasivo de alto grado. Se trata de neoplasias papilares no invasivas poco frecuentes, donde es común la invasión asociada. Se caracterizan por ramificaciones y fusiones frecuentes con desorden citoarquitectónico moderado a notable y pleomorfismo nuclear ( e-fig. 22-31 ). Las mitosis son frecuentes. Al igual que los tumo- res de bajo grado, estos tumores suelen recurrir (56%), y tienen una mayor propensión a progresar a carcinoma invasivo (18%). 3. Neoplasias uroteliales invasivas. Los carcinomas uroteliales invasivos pueden tener confi- guraciones papilar, polipoide, nodular o ulcerativa. Citológicamente, la mayoría son tumores de alto grado. Es vital determinar la profundidad anatómica de la invasión, porque el estadio patológico es la característica pronóstica más importante. La invasión de la muscular propia (pared muscular, músculo detrusor) ( e-fig. 22-32 ) representa un hallazgo ominoso que hace al paciente candidato a un tratamiento quirúrgico agresivo (cistectomía radical) o radiotera- pia, con o sin quimioterapia adyuvante. Las mutaciones recurrentes identificadas en el cáncer vesical con invasión de la pared muscular tienen potencial para tratamiento dirigido (que incluyen mTor, ciclina-D1, Her-2, Ras y SWI/SNF y las vías de modificación de histonas). Las mutaciones de la vía p53/Rb también son comunes ( Nature 2014;507:315; Urol Oncol 2010;28:409). Algunos carcino- mas uroteliales también muestran una reparación defectuosa de los errores de empareja- miento, lo que constituye una indicación para el bloqueo del punto de control inmunitario con inhibidores de PD-1 y PD-L1 ( Science 2017;357:409). Las mutaciones de los genes de reparación de errores de emparejamiento pueden ser de línea germinal (como en el síndrome de Lynch) o esporádicas. Se han descrito numerosas variantes histológicas del carcinoma urotelial invasivo ( Mod Pathol 2009;22:S96), incluidas las siguientes entidades en la clasificación de tumores uro- teliales de la OMS de 2016. Además, los carcinomas uroteliales de grado alto (CUGA) muestran con frecuencia diferenciación escamosa o glandular ( e-fig. 22-33 ), lo que debe distinguirse del carcinoma de células escamosas (CCE) o del adenocarcinoma puro, respecti- vamente. Se han notificado casos infrecuentes de carcinoma urotelial con sincitiotrofoblastos positivos para hCG ( e-fig. 22-34 ). Los verdaderos sincitiotrofoblastos deben distinguirse de las células gigantes tumorales del carcinoma de células gigantes y de las células gigantes similares a osteoclastos. La diferenciación trofoblástica presagia un pronóstico particular- mente malo. a. Variante anidada (incluida la anidada grande). Esta variante se caracteriza por la presencia de nidos y túbulos infiltrantes de carcinoma urotelial ( e-figs. 22-35 y 22-36 ). A pesar de sus características citológicas de bajo grado relativamente indolentes, esta variante a menudo tiene un pronóstico pobre porque se presenta en un estadio avan- zado. Debido a sus características citoarquitectónicas, el diagnóstico diferencial incluye nidos floridos de von Brunn, cistitis quística y glandular, papiloma invertido, adenoma SAMPLE