Neurología de Bolsillo. Westover

N eurología de bolsillo M. Brandon Westover Emily DeCroos Karin Awad Matt Bianchi adicional en línea AMPLE 2. a edición Incluye contenido

M A N U A L DE BOLSILLO NEUROLOGÍA de bolsillo Segunda edición Editado por M. B randon W e stove r , MD, P h D Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School Boston, Massachusetts E mily C hoi D e C roos , MD

Neurohospitalist, Department of Neurology, Erlanger Health System Affiliated Assistant Professor of Medicine, University of Tennessee College of Medicine Chattanooga,Tennessee K arim A wad , MD Director, Sleep Medicine, HarvardVanguard Medical Associates Boston, Massachusetts M att T. B ianchi , MD, P h D Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School Boston, Massachusetts AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Dr. Juan Pablo Venzor Castellanos MD Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea González/UNAM  Neurología, Alta especialidad en enfermedad vascular cerebral Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán/UNAM Traducción Dra. Gabriela Enríquez Cotera Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle Dirección editorial : Carlos Mendoza Editora de desarrollo : Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia : Juan Carlos García Cuidado de la edición : Gloria Morales Veyra Maquetación : Carácter Tipográfico/Eric Aguirre Gómez • Aarón León Diseño de portada : Jesús Mendoza M. Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redac- tores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del con- tenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmen- dará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2017, Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-16781-23-2 Depósito legal: M-2291-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Neurology , 2th ed., de Brandon Westover, Emily Choi DeCross, Karim Awad y Matt T. Bianchi (editores) publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2016, Wolters Kluwer ISBN de la edición original: 978-1-4963-0553-4 Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 AMPLE Crédito de la imagen : istockphoto.com/Jezperklauzen Impresión : R.R. Donnelley Shenzen / Impreso en China

AUTORES COLABORADORES

Ayush Batra, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Matthew B. Bevers, MD, PhD Clinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Shamik Bhattacharyya, MD, MS Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Matt T. Bianchi, MD, PhD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Alessandro Biffi, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Michael P. Bowley, MD, PhD Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Kate T. Brizzi, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Adam Chen, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Rene A. Colorado, MD, PhD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Ryan R. Darby, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Mark Etherton, MD, PhD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Taha Gholipour, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Tamara B. Kaplan, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts AMPLE

Jennifer A. Kim, MD, PhD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Richard C. Krolewski, MD, PhD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Alice D. Lam, MD, PhD Clinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Alexis Lizarraga, MD Clinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Marcelo Matiello, MD, MSC Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Sara Mayer, MD Clinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Julie J. Miller, MD, PhD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Saad Mir, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Khaled Moussawi, MD, PhD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Ellen B. Penney, MD, PhD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Amanda L. Piquet, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Pooja Raibagkar, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Laura Rosow, MD Clinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Joel Salinas, MD, MBA Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts A PLE

Olga R. Rosenvald Szenberg, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Nancy Wang, MD Partners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Rodrigo Zepeda, MD Clinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

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REVISORES

Anthony Amato, MD Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Alireza Atri, MD, PhD Ray Dolby Endowed Chair in Brain Health Research, Ray Dolby Brain Health Center, California Pacific Medical Center, San Francisco, California Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Karim Awad, MD Director, Sleep Medicine, Harvard Vanguard Medical Associates, Boston, Massachusetts James Berry, MD, MPH Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Riley M. Bove, MD, MSC Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts David Chad, MD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts David W. Chen, MD, PhD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Tracey Cho, MD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Adam B. Cohen, MD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Merit E. Cudkowicz, MD, MSC Julianne Dorn Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts William S. David, MD, PhD Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Emily Choi DeCroos, MD Neurohospitalist, Department of Neurology, Erlanger Health System, Chattanooga, Tennessee Affiliated Assistant Professor of Medicine, University of Tennessee College of Medicine, Memphis, Tennessee Brian L. Edlow, MD Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts AMPLE

Erik Ensrud, MD Director, Neuromuscular Center, Boston Veterans Affairs Healthcare

System, Boston, Massachusetts Steve S. Han, MD, PhD Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Graham Huesmann, MD, PhD Carle Foundation Hospital, Research Assistant Professor, University of Illinois Albert Hung, MD, PhD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Vikram Khurana, MD, PhD Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Eyal Y. Kimchi, MD, PhD Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Joshua P. Klein, MD, PhD Associate Professor of Neurology and Radiology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Terrance Kummer, MD, PhD Assistant Professor of Neurology, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri Thabele M. Leslie-Mazwi, MD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Brijesh Mehta, MD Director, Stroke and Neurocritical Care, Memorial Neuroscience Institute, Hollywood, Florida Jesse Mez, MD, MSC Assistant Professor of Neurology, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts Stephen W. Parker, MD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Mikael L. Rinne, MD, PhD Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Eric S. Rosenthal, MD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Mouhsin M. Shafi, MD, PhD Instructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts AMPLE

Nagogopal Venna, MD, MRCP Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Brian J. Wainger, MD, PhD Assistant Professor of Neurology and Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts M. Brandon Westover, MD, PhD Assistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

AMPLE

PREFACIO Como la mayoría de los residentes de neurología, nos apoyamos en gran medida de los libros de bolsillo durante nuestro año de rotación en medi- cina interna.Al inicio de la residencia en neurología, a menudo deseába- mos que existiera un manual de bolsillo comparable, conciso y completo para los residentes de neurología. Este deseo finalmente hizo nacer la primera edición de Neurología de bolsillo . La recepción entusiasta de la primera edición y, más importante aún, ver que en los servicios y las clínicas de neurología de muchos hospitales distintos los residentes llevaban el “libro de bolsillo” ha sido muy gratificante. Esta nueva edición de Neurología de bolsillo presenta una actualización completa de todos los temas, agrega figuras y tablas, y está disponible en formatos impreso y electrónico. Lo mismo que en la primera edición, los autores de todos los capítulos son residentes de neurología y fellows , con el fin de asegurar que la perspectiva mantenga la máxima relevancia para los neurólogos que están en las trincheras.A la vez, entre los autores hay neurólogos adscritos experimentados, para asegurar que todos los temas no sólo reflejen la información más reciente sino también la sínte- sis más completa que se alcanza por medio de la práctica incesante y el contacto con una gran variedad de enfermedades neurológicas. Hemos intentado que este libro sea una guía, tanto práctica como detallada, de todo el proceso de trabajo, desde los signos y síntomas neurológicos hasta el diagnóstico diferencial, la valoración diagnóstica y el diagnóstico, la determinación de los riesgos y los beneficios de los tratamientos disponibles, y por último el tratamiento y el pronóstico. Nuestros autores han redactado Neurología de bolsillo con el objetivo de que, aunado a la experiencia y a un juicio clínico sólido, cada capítulo con- tenga toda la información necesaria para manejar casi cualquier caso de neurología nuevo que los residentes pudieran encontrar en el hospital y la clínica, y que esté organizada de manera muy accesible.

Esperamos que los usuarios encuentren en Neurología de bolsillo un compañero útil para su viaje hacia el dominio del arte y la ciencia de la neurología. AMPLE

CONTENIDO

Autores colaboradores

iii vi ix

Revisores Prefacio

URGENCIAS NEUROLÓGICAS: REFERENCIA RÁPIDA Matthew B. Bevers y Eric S. Rosenthal TOPOGRAFÍA DE LESIONES EN NEUROLOGÍA

1

7

Julie J. Miller y Emily Choi DeCroos NEUROIMAGEN

14

Alessandro Biffi, Adam B. Cohen y Joshua P. Klein NEUROLOGÍA VASCULAR Mark Etherton y Brijesh Mehta CUIDADOS NEUROCRÍTICOS Ayush Batra, Terrance Kummer y Brian L . Edlow NEUROLOGÍA INTERVENCIONISTA Saad Mir y Brijesh Mehta CRISIS CONVULSIVAS, EPILEPSIA Y ELECTROENCEFALOGRAFÍA Alice D. Lam, Rodrigo Zepeda, M. Brandon Westover y Mouhsin M. Shafi DELIRIUM Marcelo Matiello, Julie J. Miller y Eyal Y. Kimchi TÓXICOS Y DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS

27

37

53

59

90

93 AMPLE Julie J. Miller, Marcelo Matiello y Eyal Y. Kimchi DEMENCIAS RÁPIDAMENTE  PROGRESIVAS 102 R. Ryan Darby y Alireza Atri DEMENCIA 111 Joel Salinas y Vikram Khurana NEUROLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO 119 Joel Salinas y Jesse Mez TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO 130 Ellen B. Penney y Albert Hung

MENINGITIS, ENCEFALITIS Y ABSCESOS CEREBRALES Kate T. Brizzi y Tracey Cho NEUROINFECTOLOGÍA Tamara B. Kaplan y Nagagopal Venna

141

155

CEFALEAS

176

Rene A. Colorado, Graham Huesmann y David W. Chen VASCULITIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

185

Amanda L . Piquet y Tracey Cho DOLOR Khaled Moussawi y Brian J. Wainger VÉRTIGO E HIPOACUSIA

189

196

Taha Gholipour y Stephen W. Parker ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y OTROS TRASTORNOS DESMIELINIZANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Marcelo Matiello, Taha Gholipour, Rene A. Colorado y Riley M. Bove TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LA MÉDULA ESPINAL Pooja Raibagkar y Steve S. Han ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA Richard C. Krolewski y Merit E. Cudkowicz NEUROPATÍA PERIFÉRICA Michael P. Bowley y William S. David RADICULOPATÍA Y PLEXOPATÍA Adam Chen y David Chad TRASTORNOS DE LA PLACA NEUROMUSCULAR Laura Rosow y Anthony Amato VELOCIDADES DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Y ELECTROMIOGRAFÍA Sara Mayer y Erik Ensrud TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS DEL SISTEMA NERVIOSO Sharmik Bhattacharyya, Tamara B. Kaplan y Nagogopal Venna NEUROONCOLOGÍA 245 AMPLE Alexis Lizarraga y James Berry MIOPATÍA 250 258 260 272 201 219 227 232 241

Nancy Wang y Mikael L. Rinne MEDICINA DEL SUEÑO Matt T. Bianchi y Karim Awad

296

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN EL EMBARAZO Jennifer A. Kim, Tamara B. Kaplan y Thabele M. Leslie-Mazwi NEUROOFTALMOLOGÍA Olga R. Rosenvald Szenberg, Joshua P. Klein y Adam B. Cohen

304

313

Índice alfabético de materias

333 346

Abreviaturas, siglas y signos de uso frecuente

AMPLE

DELIRIUM

I nformación general Definición: estado confusional intenso súbito por efecto de una enf física o mental. Compro­ miso de atención/velocidad/claridad/coherencia del pensamiento. Sinónimos : estado delirante, estado confusional agudo, encefalopatía tóxico-metabólica. DSM 5 (cinco criterios): A. Alteración de la atención y el estado de alerta. B. Se desarrolla en horas o días, representa un cambio agudo respecto de la condición inicial y su gravedad tiende a fluctuar de un día a otro. C. Trastorno adicional de la cognición (p. ej., memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespacial o percepción). D. Las anomalías de los criterios A y C no pueden explicarse mejor por alguna alteración neurocognitiva preexistente/en evolución, ni ocurren en el contexto de una disminución intensa del estado de vigilia como el coma. E. Evidencia (antec, EF o lab) de que el trastorno se debe a otra a afección médica, consumo o abstinencia de sustancias, exposición a toxinas o es de etiología múltiple. Mecanismo: en gran medida, la fisiopatología no se ha descrito.Podría participar ↑ de la actividad GABA-érgica y dopaminérgica, con o sin deficiencia colinérgica central. El manejo es empírico. Factores de riesgo: edad avanzada ( > 80 años) y uno o más de los siguientes: enf clínica/ quirúrgica muy grave, demencia, uso de sedantes, compromiso visual, deshidratación, periodo posoperatorio, dolor intenso, anemia. Desencadenantes: exposición de pacs vulnerables a estímulos nocivos o factores precipitantes. Al parecer, algún estímulo benigno (p. ej., sedación) puede causar delirium en pacs vulnerables. En personas saludables suelen requerirse varios estímulos (p.ej.,anestesia general,s/s intensos,drogas psicoactivas,estancia prolongada en UCI).Por ende, las estrategias terapéuticas con componentes múltiples son las más efectivas. Presentación: más frecuente en pac hospitalizado con trastorno conductual (30% de pacs de edad avanzada con enf médica, 10-50% de pacs quirúrgicos de edad avanzada, hasta 80% de pacs en UCI).Dos variantes principales:hipoactiva y agitada;también puede ser mixto. Hipoactiva : falta de atención,desorden del pensamiento y ↓ del nivel de conciencia. Agitada : ↑ del estado vigilante, actividad psicomotora y autonómica excesiva; agitación, excitación, temblor, alucinaciones, ideas delirantes. Variaciones : hiperactividad con ↑ de actividad simpática, Δ del sueño, Δ emocional (p. ej.,temor,depresión,euforia,perplejidad). Adultos mayores :suelen mantenerse en silencio,retraídos e hipoactivos (a menudo no se diagnostica o se toma por depresión). Vdx: (1) reconocimiento del delirium , (2) identificación de la causa. HC/TA: diferencias respecto del desempeño inicial, episodios previos de Δ EM/ delirium , antec de demencia, factores de riesgo/condiciones predisponentes o fárms, enf febril reciente y antec de consumo de alcohol (EtOH)/drogas. EF general : signos vitales, hidratación, focos infecciosos, exacervación enf pulmonar obstructiva crónica, ictericia, insuficiencia hepática, s/s de insuficiencia renal, marcas de aguja o labios con coloración rojo cereza (intoxicación con CO).Aliento: alcohol, hedor hepático, aliento urémico, cetonas. Mordeduras linguales, con o sin fractura/luxación de hombro (descartar CC). S/s autonómicos (taquicardia, sudoración, vasodilatación cutánea, midriasis). EF neurológica : nivel de consciencia y atención. Buscar signos de focalización, mioclonías multifo- cales, asterixis y temblor postural de acción. Pérdida del reflejo oculovestibular o nistagmo con parálisis oculares inexplicables con preservación de reactividad pupilar sugieren encefalopatía deWernicke. Pruebas clínicas de atención: decir los meses del año hacia atrás. Atención numérica: repetir series de números aleatorios.Anormal: incapacidad para repetir > 5. Prueba de vigilancia “A”: se leen 30 letras aleatorias; el pac golpea al escuchar la “A”.Anormal: omite > 2. Vigilancia: dos herramientas recomendadas, en particular en UCI: el Confusion Assessment Method for ICU (CAM_UCI), y la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Lab • Glu s con tira reactiva, QS 10 (con Na, K, BUN, Cr, CO 2 , Glu s , Ca, Mg), BHC, EGO, PFH, NH 3 ,VSG, CRP, TSH/T 4L , RPR, Rx tórax, Ptox (sangre, orina), niveles farmacológicos (p. ej., digoxina, Li, quinidina), B 12 , ácido metilmalónico, homocisteína, tiamina, ± hemocultivo. • Gasometría arterial (alcalosis respiratoria en sepsis temprana, insuficiencia hepática, intoxi- cación por salicilatos temprana, enf cardiopulmonar; acidosis metab en uremia, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, sepsis en fases tardías); intoxicación por salicilatos, metanol y etilenglicol. • PL: en cualquier pac febril con confusión; también si la vdx no explica apropiadamente el deli- rium . Los pacs de edad avanzada con meningitis bacteriana pueden presentarse con delirium más que con fiebre, cefalea, meningismo. • Neuroimagen antes de PL si : obnubilación, s/s focales, papiledema, sospecha de ↑ presión intracraneal. AMPLE

D elirium   8-90

Imagen: innecesaria si :causa clara tratable,sin traumatismo,EF sin focalización.Los pacs con fac- tores de riesgo para EVC pueden requerir RMN. El delirium sostenido es posible en un infarto en territorio de la ACM derecha que afecte las áreas prefrontal y parietal post, infartos de la arteria cerebral post que generen lesiones occipitotemporales bilaterales o izquierdas (giro fusiforme), oclusión de la arteria cerebral ant con afección de región ant del giro del cíngulo y septal, infarto coroideo ant que afecte el núcleo caudado o embolia múltiple diseminada. EEG: (1) descartar CC, en particular EENC)/CC subclínicas. (2) Facilita el dx (enlentecimiento generalizado de actividad de base en encefalopatías metabs, encefalitis viral; ondas trifásicas en encefalopatía hepática, uremia, sepsis; descargas epileptiformes periódicas lateralizadas/descargas periódicas lateralizadas en derivaciones temporales en encefalitis por virus del herpes simple; el EENC es común en UCI en presencia de Δ EM inexplicables; puede requerirse monitoreo durante > 24 h para su detección) (Jacobson S, et al . Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5(2):86-92). D iagnóstico del delirium (Inouye SK, et al . Lancet 2014;383:911) Factores predisponentes validados Demencia Comorbilidad o gravedad de la enfermedad Disfunción cognitiva Depresión Antec de delirium Antec de isquemia transitoria o EVC Compromiso funcional Consumo inapropiado de alcohol Compromiso visual Pac de edad avanzada ( ≥ 75 años) Compromiso auditivo Factores precipitantes validados Fármacos (véase más adelante) Infección Inmovilización física Traumatismo al ingreso Uso de sonda vesical Cirugía (en particular, reparación de aneurisma aórtico; torácica no cardiaca; neurocirugía) Incremento de urea en suero o de índice BUN:Cr Ingreso urgente Anomalías del albúmina sérica Coma Anomalías de sodio, glucosa o potasio Acidosis metabólica

D elirium   8-91

Fármacos que inducen con frecuencia estados de confusión

Analgésicos Antiinflamatorios no esteroides, opioides (en particular, meperidina) Una extensa lista de fárms vinculados con el delirium está disponible en la página electrónica de la American Geriatric Society ( Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication use in Older Adults -2012). AMPLE Antibióticos, antivirales Aciclovir, aminoglucósidos, anfotericina B, antipa- lúdicos, cefalosporinas, cicloserina, fluoroquinolo- nas, isoniazida, interferón, linezolid, macrólidos, ácido nalidíxico, penicilinas, rifam- picina, sulfonamidas Anticolinérgicos Atropina, benztropina, difen- hidramina, escopolamina, trihexifenidilo Antiepilépticos Carbamacepina, fenitoína, valproato, vigabatrina Antidepresivos Mirtazapina, inhibidores Cardiovasculares Antiarrítmicos, betabloquea- dores, clonidina, digoxina Corticoesteroides Agonistas de la dopamina Metildopa, amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol, ropinirol Hipoglucemiantes Diuréticos selectivos de la recaptura de serotonina, tricíclicos Gastrointestinales Antieméticos, antiespasmódi- cos, bloqueadores tipo 2 de histamina, loperamida Herbolaria Extracto de Atropa belladonna , beleño negro, mandrágora, estramonio, hierba de San Juan, valeriana Hipnóticos, sedantes Barbitúricos, benzodiacepinas, relajantes musculares, baclofeno, ciclobenzaprina Otros Disulfiram, donepezilo, interleucina-2, litio y fenotiazinas

M anejo del delirium (Barr J, et al . Crit Care Med 2013;41(1):278-280)

Los estudios clínicos de tx del delirium se han concentrado ante todo en el uso de fárms antipsi- cóticos o sedantes para disminuir la agitación y los s/s conductuales. Evidencia reciente sugiere que ambos pueden prolongar la duración del cuadro y la disfunción cognitiva asociada. Estrategias principales: (1) evitar/eliminar los factores agravantes; (2) identificar y tratar las cau- sas; (3) rehabilitación cognitiva; (4) estrategias para disminuir/evitar fárms (sustituir por alternativas menos tóxicas); (5) mejoramiento del sueño (p. ej., melatonina); (6) reducción de dolor y estrés (incluida medicina complementaria y alternativa). Intervenciones profilácticas: ↓ frecuencia y duración, sin efecto comprobado sobre la gra- vedad: (1) protocolos de orientación, actividades de estimulación cognitiva, consuelo reiterado, contacto físico,orientación verbal por personas conocidas. (2) Modificación ambiental y auxiliares no farmacológicos para el insomnio. (3) Minimizar ruido ambiental,proveer iluminación apropiada (p.ej.,ventanas). (4) Movilización temprana,minimización del uso de inmovilizadores. (5) Auxiliares visuales (p. ej., anteojos) y auxiliares auditivos cuando sea necesario. (6) Restitución temprana del vol en pacs deshidratados. (7) Protocolos para tx del dolor (disminuye intensidad/duración pero no incidencia del delirium ). (8) Manejo de la incontinencia (presente en > 50% pacs con deli- rium ). (9) Evitar de ser posible: cambios ambientales (p. ej., cambio de habitación), inmovilizadores físicos, estreñimiento, fárms anticolinérgicos, sondas urinarias y fecales. Delirium y dolor: relación compleja entre dolor y delirium : dolor mal controlado → agitación y confusión,pero uso de opioides → delirium .“Dolor en crescendo ”puede representar una variedad de delirium . La meperidina en pacs de edad avanzada a menudo exacerba el delirium . Manejo conductual: en delirium hiperactivo (agitación, conducta combativa); riesgo de caídas, deambulación sin rumbo, arrancamiento de sondas y catéteres; puede requerirse inmovilización por medios físicos o químicos. • Inmovilización física: último recurso por: ↑ agitación, ↓ movilidad, desarrollo de úlceras por presión, ↑ riesgo de broncoaspiración, prolongación del delirium . Alternativas : cuidador (de preferencia persona conocida). • Inmovilización química (fárms psicotrópicos): dosis bajas de haloperidol pueden disminuir la intensidad y duración de los episodios. Los antipsicóticos atípicos más nove- dosos, con menos efectos colaterales extrapiramidales, tienen eficacia similar (quetiapina, risperidona, olanzapina). • Benzodiacepinas (p. ej., lorazepam, 0.5-1.0 mg): inicio rápido ( ~  5 min por vía IV), pero pueden ↑ confusión, agitación (“reacción paradójica”); lorazepam es un factor de riesgo independiente para delirium .

D elirium   8-92

Manejo farmacológico del delirium ( Nat Rev Neurol 2009;5:210) Dosis Efectos adversos Comentarios Terapias profilácticas

Antipsicóticos Haloperidol AMPLE 0.5-1.0 mg VO c/12 h SEP, ↑ QTc ECCA confirman ↓ gravedad y duración de s/s Antipsicóticos atípicos Risperidona Olanzapina Quetiapina 0.5 mg c/12 h 2.5-5 mg c/24 h 12.5-25 mg c/12 h SEP, ↑ QTc Eficacia similar al haloperidol. Puede ↑ mortalidad en pacs con demencia; evitar uso a largo plazo No se ha comprobado que mejore el Benzodiacepinas : sólo en delirium por abstinencia de EtOH y opioides Lorazepam 0.5-1 mgVO c/4 h, en caso necesario Excitación paradó- jica, depresión respiratoria, seda- ción, confusión delirium ; efectos adversos limitan su uso

Inhibidores de la colinesterasa Donepezilo

5 mg c/24 h

N/v, diarrea

Reportes de caso; no hay ECCA

( Continúa )

Tx si se considera necesario en caso de agitación

Antipsicóticos Haloperidol

0.5-10 mgVO

SEP, ↑ QTc

Pudiera ↓ incidencia de delirium . Evitar

(pacs jóvenes/ saludables); 0.25-2.0 mg VO (pacs de edad avanzada y frágiles)

vía IV de ser posible (acción corta). IM/IV, 2 × potencia deVO [1 mgVO equivale a 0.5 mg IM/IV]

T óxicos   9-93

ECCA, estudios clínicos controlados aleatorizados; SEP, síndromes extrapiramidales; QTc, intervalo QT corregido. Registrar ECG. Si QTc ≥ 450 ms, sopesar riesgos y beneficios de opciones terapéuticas dispo- nibles, y vigilar si se inicia con antipsicóticos.Verificar Ca, K y Mg en suero. Mantener K + > 4 y Mg ++ > 2 mEq/L. Normalizar Ca sérico. Evitar otros fárms que prolonguen el QTc. Evolución/px ( Nat Rev Neurol 2009;5:210): corto plazo : hospitalización prolongada, lesión, institucio- nalización. Largo plazo : recuperación completa; discapacidad cognitiva/funcional, muerte. No siempre es transitorio y reversible (puede durar > 12 meses, en particular con demencia subyacente; hasta en 2/3 partes persiste la dependencia tras 2 años). Mortalidad alta: 1 mes: 14%; 6 meses, 22% (2 × más alta que sin delirium ).

TÓXICOS Y DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS M anejo inicial y estrategia básica en la ingestión de tóxicos • Medidas de soporte: vigilar vía aérea, respiración, circulación, SV. Establecer un acceso IV. • Evaluar la administración IV de tiamina, glucosa, naloxona para manejar los cambios del estado mental alterado ( Δ EM), en particular coma o CC. • El dx por lo regular es clínico (HC ± EF), seguido de confirmación por lab (suero/orina). • Identificar tóxicos/venenos potenciales con base en s/s (véase adelante) e HC: ¿qué?, ¿cuánto?, ¿cuándo?, ¿vía de ingestión (p. ej., oral, nasal, IV, rectal, etc.)? Conseguir los registros de recetas y los frascos para hacer un conteo de tabletas.Valorar uso de fárms de venta sin receta, ingestión concomitante, patrones locales de uso de sustancias y exposiciones laborales. , BHC, PTT, PT/índice normalizado internacional, PTox en suero/orina que incluya niveles de paracetamol y alcohol, brecha osmolar, lactato, CK, GA. • Gabinete: ECG.TC/RMN de sospecharse traumatismo o existir complicaciones neurovascu- lares/focalización. EEG si se sospechan CC. Rx tórax si hay dificultad respiratoria (broncoas- piración, sx de insuficiencia respiratoria aguda). Estudios de imagen abdominales en caso de deglución de paquetes de drogas. Hallazgos comunes en la exploración asociados con la ingestión Patrón clínico Tóxico Sedación: disfunción cognitiva, letargo, coma, flacidez, bradicardia, hipotensión, apnea, habla farfullante, ataxia y hallazgos pupilares diversos Miosis: opioides, barbitúricos, BZD y simpaticolíticos Midriasis: EtOH,ADT, antihistamínicos y antipsicóticos Otros: Cannabis , FAE y relajantes musculares • Consultar a los centros de control de intoxicaciones, en particular en relación con antídotos. • Deben aplicarse de forma selectiva técnicas adicionales de desintoxicación (temprana < 1 h, o en casos graves): carbón activado (tan efectivo como el lavado gástrico, con menos contraindicaciones/complicaciones), alcalinización urinaria, hemodiálisis, quelación. AMPLE Considerar intención/tendencias suicidas. • Lab: electrolitos, BA, BUN, Cr, PFH, NH 3 Sx simpaticomimético: taquicardia, arritmias, HTA, vasoconstricción, agitación, psicosis, CC, diaforesis e hipertermia, hiperreflexia y coma Sx anticolinérgico: taquicardia, midriasis, xerostomía, constipación, retención urinaria, agitación, CC e hiperreflexia Sx colinérgico: bradicardia, diaforesis, diarrea, CC y miosis Cocaína, anfetaminas, PCP, inhibidores de la monoaminooxidasa, simpaticomiméticos. Suspensión (abstinencia) de sedantes (véase antes) Anticolinérgicos,ADT, antipsicóticos, antihista- mínicos y hongos Inhibidores de la acetilcolinesterasa, agentes nicotínicos/muscarínicos, organofosforados

Neurología de bolsillo es una obra desarrollada por médicos residentes y asesorada por especialistas experimentados que tiene como objetivo proporcionar contenido confiable y conciso en un formato ágil y portable. En esta nueva edición se han incluido los últimos avances y descubrimientos de la especialidad. Su contenido cubre prácticamente todas las patologías o situaciones clínicas en neurología a la que debe enfrentarse el especialista en formación. Esta obra, organizada en 32 capítulos, aborda desde la sintomatología básica y los medios auxiliares de integración diagnóstica hasta las patologías específicas más comunes en la práctica de la neurología como los trastornos neurológicos de origen vascular, delirio, demencia, epilepsia, cefalea y demencia. Asimismo, incluye los trastornos neuroinfecciosos más comunes y las patologías emergentes o aplicaciones de la neurología que han adquirido relevancia, como medicina del sueño, neurología del embarazo, neurooftalmología y neurooncología, entre otras. Un punto destacable es que hace un recuento específico sobre diferentes técnicas auxiliares de diagnóstico como los estudios de conducción nerviosa y los estudios de diagnóstico por imagen en neurología. Características destacadas: • Desarrollado por médicos residentes y especialistas de la Universidad de Harvard • Múltiples figuras y tablas • Contenido acoplado a los padecimientos más frecuentes en neurología • Rápido, conciso y completo • Integración clínica, NEUROLOGÍA DE BOLSILLO M. Brandon Westover / Emily DeCroos Karin Awad / Matt Bianchi ISBN 978-84-16781-23-2 AMPLE diagnóstica y terapéutica en un formato de bolsillo • Dos capítulos exclusivos para la edición en español en línea: exploración neurológica e interpretación básica del EEG 781232 788416 9