Manual de tratamiento de la enfermedad renal crónica

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Preparaciónpara ladiálisis James E. Tattersall y John T. Daugirdas

OBJETIVOS EN LAS FASES TERMINALES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA En la tabla 29-1 se resume el conjunto de acciones necesarias en la enferme- dad renal crónica (ERC) avanzada. El principal objetivo es evitar, o al menos retrasar, la progresión de la enfermedad. Aunque es preferible iniciar las “tácticas dilatorias” en una fasemás temprana de la ERC, éstas son, incluso, más importantes en los estadios avanzados. Asimismo, es más probable que los pacientes sean colaboradores con respecto al tratamiento durante estas fases tardías, una vez que han experimentado síntomas y cuando se plantea la diálisis. Por lo tanto, retrasar o prevenir la ERC requiere un diag- nóstico y un tratamiento adecuados de sus causas, así como el tratamiento de los factores determinantes, como infecciones, inflamación, hipertensión arterial e hiperglucemia. Estas medidas deberían haberse iniciado mucho antes de que el paciente alcance los estadios 4 a 5 de la ERC, pero en la práctica muchos pacientes no inician (o no se les facilita) este tratamiento hasta esas fases (Sprangers, 2006). Los padecimientos subyacentes quemás comúnmente requieren diálisis a largo plazo (enfermedad renal por hiper- tensión, diabetes o enfermedad vascular) son prevenibles potencialmente. El objetivo debe ser que ningún paciente jamás llegue a requerir diálisis para un padecimiento prevenible. El segundo objetivo del tratamiento es controlar las complicaciones de la ERC. Esto se traduce en un tratamiento no basado en la diálisis que se centrará en la hipervolemia, la hipertensión, las alteraciones del equi- librio acidobásico, la anemia, el metabolismo óseo y la nutrición. El ter- cer objetivo es prevenir o reducir las enfermedades concomitantes. Esto implica medidas para reducir el riesgo cardiovascular. El cuarto objetivo es prepararse para la posibilidad de que la ERC progrese hasta que la función renal ya no sea capaz demantener una vida sin síntomas, incluso con todos los tratamientos adecuados no basados en la diálisis. Entonces, se reque- rirán tratamientos paliativos, diálisis o trasplante anticipado. Este plan B será necesario si fracasan nuestros esfuerzos para evitar la progresión. El plan implicará la elección de la estrategia más adecuada para el paciente a medida que disminuye la función renal. Una planificación eficaz requiere el conocimiento del ritmo de progresión de la ERC una vez que se hayan aplicado todas las tácticas dilatorias. QUÉ PUEDE ESPERAR EL PACIENTE DE LA DIÁLISIS Normalmente, se inicia la diálisis cuando ya no pueden controlarse los síntomas urémicos con otros medios, y no hay una probabilidad realista de mejoría en la función renal. En este caso, el paciente puede esperar que la diálisis mejore sus síntomas urémicos. Esta mejoría puede ser AMPLE

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