Manual de procedimientos de anestesia clínica

Capítulo 8  Seguridad en anestesia

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puede requerir alguna acción de seguimiento para prevenir su recurrencia. Los incidentes son revisados por el comité departamental de aseguramiento de la calidad, que recibe información adicional de aquellos involucrados en el evento y pueden sugerir mecanismos compensatorios a medida que se iden- tifican los factores sistemáticos. Los casos de valor educativo especial deben presentarse en conferencias departamentales de casos. Debe contarse con un análisis continuo de todos los eventos adversos para identificar y valorar los problemas del sistema y patrones en desarrollo. E. Lineamientos para las situaciones posteriores a un evento anestésico adverso . Pese a los mejores esfuerzos, aún pueden ocurrir errores. El objetivo de estos lineamientos es limitar el daño del paciente por errores cuando ocurren, asegu- rar que se identifiquen las causas del evento y ayudar a prevenir su recurrencia (Fig. 8.2). 1. El anestesiólogo involucrado en un evento adverso debe realizar lo siguiente: a.  Continuar brindando atención al paciente. b.  Notificar al administrador de anestesia en quirófano tan pronto como sea posible. Si un residente o un enfermero o anestesiólogo certificado es- tuvo implicado, debe notificar al personal en servicio. c.  Documentar los hechos en el expediente del paciente. Si es adecuado, incluir los números de serie o lote del equipo o medicamento que estuvo implicado. d.  No alterar el expediente. e.  Continuar involucrado en la atención de seguimiento. f.  Contactar consultores según sea necesario. g.  Ingresar un informe de seguimiento al comité departamental de asegu- ramiento de la calidad. h.  Participar en la declaración y disculpa con el paciente o familiares del paciente. i.  Obtener apoyo según sea necesario. Lecturas recomendadas Agarwala AV, McCarty LK, Pian-Smith MC. Anesthesia quality and safety: advancing on a legacy of leadership. Anesthesiology 2014;120(2):253–6. American Society of Anesthesiologists. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/sgstoc. htm. Accessed on August 2, 2014. Anesthesia Patient Safety Foundation. www.asahq.org. Accessed on August 2, 2014. Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, et al. Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med 2013;368:246–53. Cooper JB, Gaba DM. A strategy for preventing anesthesia accidents. Int Anesthesiol Clin 1989;27:148–152. Cooper JB, Longnecker D. Safety and quality: The guiding principles of patient-centered care. In Longnecker D, ed. Principles of Anesthesiology, 2nd ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing; 2012:16–26. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthe- sia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34–42. Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ 2000;320:785–788. Available at: www.bmj.com/cgi/content/full/320/7237/785 Gaba DM, Fish K, Howard S. Anesthesia crisis management . New York: Churchill Livingstone; 1994. Guohua L, Warner M, Lang BH, et al . Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999–2005. Anesthesiology 2009;110:759–765. Institute for Safe Medication Practice. www.ISMP.org. Accessed on August 2, 2014. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human: Building a Safer Healthcare System . Washington: National Academy Press; 1999. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851–1857. Rall M, Gaba DM. Human performance and patient safety. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia . New York: Elsevier Churchill Livingstone; 2010:93–150. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, et al . Cognitive errors detected in anaesthesiology: a litera- ture review and pilot study. Br J Anaesth 2012;108(2):229–35. Watcher RM. Understanding Patient Safety , 2nd ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing, 2012. AMPLE