Manual de medicina cardiovascular

SECCIÓN II | Insuficiencia cardiaca y trasplante

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Criterios de exclusión para trasplante cardiaco

TABLA 13-2

vasculopatía de aloinjerto cardiaco y rechazo. Aunque es controvertido, algunos centros hacen que los pacientes altamente sensibilizados (panel reactivo de anticuerpos > 80%) se sometan a protocolos de desensibilización en un intento por facilitar una prueba cruzada negativa. Se han intentado las siguientes opciones: inmunoglobulina IV, plasmaféresis, rituximab y tratamientos de combinación. Tradicionalmente, cada receptor potencial se somete a un análisis de tipificación tisular de antígeno leucocítico humano (HLA) a través de un ensayo de citotoxicidad dependiente de comple- mento o tipificación molecular para ayudar a encontrar un donador ideal. Una vez que se identifica a un posible donador, linfocitos aleatorios del donador se incuban con el suero del receptor y se evalúan mediante citometría de flujo para determinar la presencia de anticuerpos potenciales específicos del donador, también conocida como prueba cruzada (véase más adelante). A la fecha, la mayoría de los programas usan un ensayo de fase sólida, como citometría de flujo, para valorar si hay anticuer‑ pos preformados. Esto permite la detección de interacciones más débiles y proporciona un proceso de preselección más eficiente y sensible. B. Imágenes 1. Todos los pacientes deben someterse a angiografía coronaria o a una valoración funcional para isquemia y viabilidad. Si pueden demostrarse isquemia o viabilidad, es necesario considerar revascu- larización percutánea o quirúrgica. 2. Pueden obtenerse estudios vasculares periféricos para excluir a pacientes con enfermedad significativa, incluyendo carotídeos y de extremidades inferiores. 3. En ocasiones se realiza un ultrasonido aórtico abdominal para descartar un aneurisma, en especial en pacientes que se están considerando para apoyo mecánico. C. Valoración funcional 1. Se realizan pruebas de estrés metabólico para valorar la gravedad de la afección funcional cardiaca. Los pacientes con insuficiencia cardiaca compensada y consumo de oxígeno (Vo 2 ) de < 14 mL/kg/min en pacientes intolerantes a β -bloqueadores o < 12 mL/kg/min en presencia de un β -bloqueador o < 50% de lo previsto se consideran lo suficientemente afectados para trasplante. Los esfuerzos adecua- dos del paciente durante la prueba de estrés pueden valorarse mediante el cociente respiratorio (CR). Un CR > 1.05 denota un logro aeróbico adecuado; un CR < 1.05 indica una prueba subóptima. La relación de ventilación minuto-producción de dióxido de carbono (pendiente VE/Vco 2 ) sirve como un marcador adicional, > 35 anuncia un peor pronóstico. 2. En general, el cateterismo cardiaco derecho se realiza para valorar la hemodinamia cardiaca y para optimizar la necesidad de tratamiento médico del paciente antes de ponerlo en la lista para trasplante y de nuevo a intervalos de 3 a 6 meses una vez en la lista para valoración continua. Debe intentarse disminuir la hipertensión pulmonar con medicamentos inotrópicos, nitratos o nitroprusiato. En ocasiones se requiere un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo para descomprimir Enfermedad parenquimatosa pulmonar irreversible Disfunción renal con Cr > 2.0–2.5 o CrCl < 30–50 mL/min (a menos que sea un trasplante combinado corazón-riñón) Disfunción hepática irreversible Enfermedad cerebrovascular y periférica grave Diabetes dependiente de insulina con daño de órgano terminal Embolismo pulmonar agudo Hipertensión pulmonar irreversible (resistencia vascular pulmonar > 4.0 unidades de Wood después de vasodilatadores) Inestabilidad psicosocial o abuso de sustancias Antecedentes de neoplasia activa o reciente con probabilidad de recurrencia Infección activa Osteoporosis grave AMPLE