Manual de endocrinología y metabolismo - Lavin

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Sección 11 • Temas especiales de endocrinología clínica

II. HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TSH). La TSH tiende a aumentar con el envejecimiento, pero esto no indica de manera necesaria un proceso patológico y subraya la necesidad de rangos de referencia específicos para la edad según el estado del yodo. La presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO) y la antitiroglobulina (Tg) es frecuente en el adulto mayor y pueden predecir un mayor riesgo de tiroidopatía. Por lo general, el hipotiroidismo es de causa autoinmunitaria o iatrogénica por el tratamiento del hipertiroidismo. Se recomienda el tratamiento con levotiroxina en dosis bajas (por lo regular, 25 μg diarios), con un aumento gradual cada 4 semanas. Tratar o no un hipoti- roidismo subclínico, definido por una TSH elevada junto con una prueba de tiroxina libre normal (FT4), es un tema de debate. De acuerdo con el reanálisis de Whickham, cuando el tratamiento con levotiroxina se regula por edad, causa menos eventos de cardiopatía isquémica en los pacientes jóvenes (40 a 70 años de edad), pero no en los de 70 y mayores, este dato se repitió en otros estudios, en los que una concentración un tanto elevada de TSH se relacionó con una disminución de la mortalidad en los adultos mayores, lo que sugiere que el hipotiroidismo leve en las personas mayores de 80 años de edad tal vez no se beneficie del tratamiento . Los adultos mayores con hipertiroidismo suelen presentar fibrilación auricular y pérdida de peso, y cuando se investigan, las causas más frecuentes son la enfermedad de Graves y el bocio tóxico multinodular. Se aplican las mismas modalidades de tratamiento de los pacientes más jóvenes a los de mayor edad, que incluyen ablación con yodo radioactivo, medicamentos antitiroideos o tiroidectomía, si bien la ablación suele ser la preferida. El hipertiroidismo subclínico, definido por una TSH baja y una FT4 normal, se atribuye casi siempre a adenomas tóxicos o bocios tóxicos multinodulares, aunque debe hacerse una repetición de la cuantificación de TSH para fines de confirmación. Se debe considerar el tratamiento ante una cifra suprimida persistente de TSH menor de 0.1 mU/L en los pacientes de 65 años de edad y mayores, aquellos con síntomas, con factores de riesgo cardiaco y las mujeres en la posmenopausia sin tratamiento de restitución hormonal o bisfosfonatos. III. DEFICIENCIA DE ANDRÓGENOS EN LOS HOMBRES QUE ENVEJECEN A. Cuantificación de testosterona. En estudios transversales y longitudinales se ha demostrado de manera clara que la concentración sérica de testosterona en los hombres disminuye 1% por año conforme envejecen. Conforme disminuye la testosterona, la globulina unidora de hormonas sexuales aumenta, lo que, a su vez, hace que el cambio en la testosterona total sea una medida deficiente de la testosterona disponible para los tejidos. Ahora se acepta que la cuantificación de las testosteronas libre y biodisponible (libre y unida a albúmina) es el estudio más apropiado para el diagnóstico de hipogonadismo en los adultos mayores. B. Patogenia. La causa de la disminución de testosterona en los hombres que enveje- cen es multifactorial. Hay un déficit en la producción de testosterona por las células de Leydig testiculares. No obstante, más importante aún es la falla en la unidad hipotalámica-hipofisiaria por la que la mayoría de los hombres mayores se presenta con hipogonadismo secundario. Con el envejecimiento la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) es caótica y deriva en un menor estímulo de los gonadotropos. Además, la GnRH tiene una menor capacidad para estimular a la hipófisis para producir hormona luteinizante (LH). Así, a pesar de la concentración baja de testosterona circulante con el envejecimiento, la cifra de LH se mantiene den- tro del rango normal. En los hombres de edad muy avanzada (más de 80 de edad) el hipogonadismo primario con elevación de la concentración de LH es más frecuente. C. Células espermáticas. Si bien la cifra de espermatozoides disminuye con el enve- jecimiento, la mayoría de los hombres suele tener suficiente para procrear. Con el envejecimiento hay una disminución de la producción de inhibina en las células de Sertoli, que lleva a un aumento de la hormona foliculoestimulante. D. Cuadros clínicos. Datos de estudios transversales han sugerido que la reducción de testosterona en hombres de edad avanzada se relaciona con disminución de la libido, la fuerza de la erección, la cognición, la masa y la fuerza muscular, aumento de la grasa visceral, disforia, osteopenia, y un descenso del estado funcional. Después, los estudios de intervención confirmaron la capacidad de la testosterona para hacer retroceder estos cambios mediados por la edad hasta cifras normales. E. Tratamiento. Los efectos de la testosterona en los hombres de edad avanzada se resumen en la tabla 77-2. La testosterona aumenta la fuerza de los brazos y tal vez la de las extremidades inferiores. Las concentraciones bajas de testosterona se han relacionado con fracturas de cadera por traumatismos mínimos y la restitución de testosterona aumentó la densidad mineral ósea. La testosterona ha mejorado algunos elementos cognitivos. En un estudio reciente de restitución de testosterona en hombres de 65 años de edad y mayores, el aumento de las cifras hasta el rango bajo-medio AMPLE