Mansoor - Medicina interna- Enfoque basado en problemas, 1ed

PREFACIO

Veinte: es el número de años que el médico estadouni- dense promedio pasa como estudiante antes de adquirir un título y comenzar su residencia. Los médicos expe- rimentados responden a esta noción con una sonrisa; la medicina es un campo dinámico que requiere el refi- namiento constante de quienes la practican. Para el médico, el aprendizaje es una empresa de por vida . No termina después de 20 años. Sin embargo, 20 años es un punto importante de inflexión en la vida de un médico académico: ahí comienza la transición de estudiante de tiempo completo a estudiante de medio tiempo y edu- cador de medio tiempo. Para la mayoría de los médicos jóvenes, esta evolución no ocurre de forma natural, es necesario que vaya tras ella.

“Accidente vascular cerebral”, dijo un residente entre la audiencia. “¿Eso es todo?”, preguntó el jefe. Todos estaban en silencio. En mi mente me esforzaba por ofrecer más diagnósticos, como acostumbraba a hacer cuando enfrentaba un problema con un diagnóstico diferencial amplio. “¿Alguien tiene un abordaje para la debilidad?”. Al enfrentarse con un silencio más pro- fundo, ofreció su propio método. Dividiendo en partes anatómicas, comenzó a escribir varios encabezados en el pizarrón: “cerebro/médula espinal”, “células del asta anterior”, “nervios periféricos”, “unión neuromuscular” y “músculo”.

Debilidad

Cerebro/médula espinal

Unión neuromuscular

Músculo

Células del asta anterior

Nervios periféricos

Cuando era estudiante de tercer año en la rotación de medicina interna, tuve mi primer contacto con la visita médica o las sesiones de casos clínicos de la guar- dia (o informe matutino), por lo general a cargo del jefe de residentes. Fue el aspecto de la rotación que más disfruté. Me atrajo el reto de resolver los casos, lo que con el tiempo convertí en un juego: llevaba la cuenta silenciosa de cuánto tardaba en adivinar el diagnóstico correcto. Mi récord era el tiempo que tardaba el pre- sentador en terminar su presentación inicial: “disnea, plétora facial y edema de las extremidades superiores” (lo que de inmediato reconocía como síndrome de vena cava superior). Con frecuencia estaba equivocado. Sin embargo, nadie más estaba al tanto de estos errores. Entonces me convertí en interno y estaba en la misma habitación de antes, pero mi papel ahora era otro. Como interno, tenía la obligación de compartir mis pensa- mientos con el grupo. Pero siguió siendo sencillo. Solo abría la boca cuando estaba bastante seguro de tener la respuesta correcta. Cuando no decía nada, alguien más lo hacía y al final íbamos por el camino correcto. Sin embargo, en otras ocasiones nadie decía nada. Una de esas veces fue en el caso de un hombre de mediana edad con debilidad. Después de pasar el tiempo aclarando los antecedentes adicionales con el presentador, el jefe de residentes nos aconsejó que comenzáramos a construir un diagnóstico diferencial. Empecé a crear estrategias. Durante las siguien- tes sesiones tomé notas de cada caso. Pronto reconocí SAMPLE Fue como si de pronto alguien hubiera encendido la luz en la habitación. Usando este formato estructural descubrimos nuevas posibilidades. Debajo del encabe- zado “cerebro/médula espinal”, el jefe comenzó a enlistar los diagnósticos que ahora fluían del público, incluidos tumor cerebral, esclerosis múltiple y absceso epidural. A continuación vinieron las lesiones de las células del asta anterior. Para motivar al grupo, el jefe preguntó “¿Alguien recuerda qué enfermedad tenía Lou Gehrig?”. Por supuesto, en segundos, la esclerosis lateral amiotró- fica apareció en la lista. De forma similar, la audiencia identificó las enfermedades de nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo. Con este esquema basado en problemas para abordar la debilidad, logramos lo que parecía imposible unos momentos antes. Salí de la sesión con una apreciación de los retos de dirigir una conferencia de caso. Cuando el público está callado, el líder debe no solo determinar la dirección de la reunión, sino también llevar a los participantes hacia adelante. El siguiente año me ofrecieron uno de los puestos de futuro jefe de residentes. Con la alegría vino cierta incertidumbre. Una de mis preocupaciones era la idea de tener que dirigir las sesiones de casos clínicos que siempre había disfrutado cuando estaba del lado de la audiencia.

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