Mansoor - Medicina interna- Enfoque basado en problemas, 1ed

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SECCIÓN 3 | CARDIOLOGÍA

¿Cuál es la fuente más probable del ruido car- diaco adicional en este caso?

Los ruidos cardiacos adicionales que se presentan cerca de S1 incluyen S1 dividido, galope de S4 y chasquidos de expulsión. El ruido adicional en este caso es más pro- bablemente un galope de S4, con base en la ubicación, el tono y los antecedentes clínicos (véase fig. 4-4). A menudo ocurre un S4 en caso de miocardiopatía restrictiva, que se relaciona con amiloidosis cardiaca. 10 Los complejos QRS de bajo voltaje en el ECG de este caso (véase fig. 4-1) serían suma- mente atípicos de cardiopatía hipertensiva, que suele relacionarse con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y aumento de voltaje. Los trastornos infiltrati- vos, como amiloidosis, por otro lado, se relacionan con un voltaje QRS disminuido en el ECG. 33 El ECG de este caso (véase fig. 4-1) demuestra un voltaje QRS reducido en la deriva- ción de la extremidad (todas las derivaciones de la extremidad ≤ 0.5 mV) con voltaje precordial preservado, prominencia de onda P y progresión de onda R deficiente en las derivaciones precordiales (es decir, patrón de seudoinfarto). Estos datos son características de la amiloidosis cardiaca. 22,33 En el ámbito clínico apropiado, la presencia de péptido natriurético cerebral elevado (BNP) o fragmento N terminal (NT-pro-BNP) y troponinas cardiacas es sugerente de amiloidosis cardiaca y se acompaña de una tasa de mortalidad significativamente aumentada en estos pacientes. 33 En la RM cardiaca, el aumento con contraste tardío del miocardio engrosado es muy característico de la amiloidosis cardiaca, pero está ausente en pacientes con hipertro- fia miocárdica relacionada con hipertensión. 33 La demostración histológica de depósitos extracelulares con tinción rojo de Congo que se vuelve color verde manzana bajo la luz polarizada es patognomónica de ami- loidosis y el estándar de referencia para el diagnóstico. 33

¿Qué característica electrocardiográfica en este caso apunta en contra de hipertensión como la causa subyacente de la insuficiencia cardiaca?

¿Cuáles son todos los datos electrocardiográfi- cos relevantes en este caso?

¿Qué pruebas bioquímicas son útiles cuando se sospecha amiloidosis cardiaca?

¿Cómo puede la RM cardiaca distinguir entre la hipertrofia relacionada con amiloidosis e hiper- tensión prolongada? ¿Cuál es la relevancia de la biopsia endomiocár- dica en este caso?

PUNTOS CLAVE • La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico que se desarrolla como resultado de afección estructural o funcional del llenado ventricular o de la expulsión de sangre. • Los síntomas de insuficiencia cardiaca incluyen disnea, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga o letargo, aumento de peso, náusea, saciedad temprana y molestias abdominales. • Los datos físicos de insuficiencia cardiaca del lado derecho comprenden PVY elevada, desviación del ventrículo derecho, galope del lado derecho, ascitis y edema de las extremidades inferiores. • Los datos físicos de insuficiencia cardiaca del lado izquierdo abarcan estertores crepitantes teleespiratorios a la aus- cultación de los pulmones, galope del lado izquierdo, impulso apical desplazado en sentido lateral, pulso alternante y extremidades frías. • Los ruidos respiratorios pueden ser normales en el contexto de insuficiencia cardiaca izquierda crónica. • La insuficiencia cardiaca puede relacionarse con función sistólica del ventrículo izquierdo reducida o función sistólica del ventrículo izquierdo preservada (fracción de expulsión > 50%). • La insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida se relaciona con hipertrofia excéntrica, en tanto que la insuficien- cia cardiaca con función sistólica preservada se vincula con hipertrofia concéntrica. • Las causas de insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida pueden dividirse en las siguientes subcategorías: car- diovascular, tóxica, infecciosa y otras. • Las causas de insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada pueden dividirse en las siguientes subcategorías: aumento de la poscarga, enfermedad valvular, trastornos infiltrativos, trastornos genéticos y otras. • Distintos agentes farmacológicos específicos han mostrado que mejoran la supervivencia en pacientes con insuficien- cia cardiaca con función sistólica reducida; los resultados han sido bastante neutros en pacientes con función sistólica preservada. En general, la amiloidosis cardiaca se relaciona con un mal pronóstico. La mediana de supervivencia en pacientes con amiloidosis AL sin afección cardiaca es 4 años. La mediana de supervivencia declina a 8 meses en pacientes con afección cardiaca avanzada. 33 SAMPLE ¿Cuáleselpronósticodelaamiloidosiscardiaca?