Maldonado_Manual SOAP medicina familiar, 3ed

CÓMO REDACTAR UNA NOTA SOAP

L a nota SOAP fue desarrollada por el Dr. Lawrence Weed, de la Universidad de Vermont, como parte de la historia clínica orientada a problemas, destinada a homogeneizar la historia clínica del paciente. SOAP es un acrónimo de: • Subjetivo: documentar en un formato detallado y narrativo lo que el paciente, los familiares o los cuidadores informan sobre el problema de salud del paciente. | Registrar el motivo principal de consulta o los antecedentes del padecimiento actual con el acrónimo GLIDTA (a continuación se muestra un ejemplo para el dolor). • G ravedad: calificación en una escala del dolor de 0 (sin dolor) a 10 (dolor intenso). • L ocalización: ubicación del dolor. • I nfluencias: factores que empeoran o alivian el dolor. • D uración: tiempo que lleva el paciente con el dolor. • T ipo: descripción del dolor. • Síntomas A sociados: descripción de cualquier síntoma relacionado. | Documentar los antecedentes médicos, los antecedentes quirúrgicos, la revisión de los síntomas, los medicamentos y las alergias. • Objetivo: documentar los signos vitales, la estatura, el peso y el índice de masa corporal. Registrar los hallazgos objetivos, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios. • Análisis: documentar el diagnóstico o el diagnóstico diferencial con base en la anamnesis y la exploración física. Registrar el estado actual del diagnóstico (es decir, estable, inestable, etc.). • Plan: documentar cómo se desarrollará el tratamiento para alcanzar las metas o los objetivos. Registrar las intervenciones que incluyan lo siguiente: | Medicamentos | Laboratorios | Estudios de diagnóstico | Remisiones | Instrucción del paciente | Seguimiento

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