Larrabe. Cirugía plástica facil. 1ed

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PARTE VI  Cirugía plástica facial congénita/pediátrica

orbicular de los labios. Se usa un par de tijeras de punta redonda para disecar entre las placas basales crurales mediales de los cartílagos inferiores y la envoltura de tejido blando subcutáneo. La disección de la ETBP de los cartílagos laterales y la punta nasal se hace justo al plano profundo de la columela y se extiende en sentido lateral. Se crea el saco de disección con el menor traumatismo posible, con extensión sobre los cartílagos late- rales superiores. Para reconstruir el piso de la nariz, una incisión a través de la mucosa extiende el colgajo en “c” hacia atrás, por el borde inferior del tabique nasal. El margen de la mucosa septal se diseca con técnica roma y se rota en dirección lateral para contactar el labio lateral y la base nasal. El piso nasal se cierra con suturas de catgut crómico 5-0, con la unión de la columela y el ala nasal en el lado no hendido como guía. La sutura para “encinchar” la base alar se pasa a través de la base alar del lado hendido y se suspende al nivel de la espina nasal y el tabique caudal con sutura de poliglactina 3-0. Si se ve que la posición inferior de la base alar es anómala, la colocación cefálica de la sutura puede resituar la base alar en forma más simétrica con respecto al lado contralateral. Se usa un calibrador para lograr la simetría en esta maniobra midiendo desde el punto marcado con tatuaje subnasal al de la base alar. El cierre meticuloso del piso de la nariz es esencial para prevenir la formación de una fístula nasolabial. En un labio y paladar hendidos unilaterales amplios, el colgajo en “l” puede transferirse al prolabio y asegurarse al colgajo “m” en forma laterolateral para aportar un cierre mucoso adicional, o puede pasarse en el surco bucal. Sin embargo, los bordes cutáneos del colgajo dejan recubrimiento epitelizado en el surco bucal y esto rara vez es necesario. El recubrimiento interno de la mucosa labial se aproxima entre los lados hendido y no hendido con sutura de catgut crómico 5-0. Se realiza el cierre de la mucosa labial lateral con la mucosa premaxilar, pero se deshace si distor- siona el cierre del labio cutáneo. Por lo general se usa sutura de catgut crómico 5-0 para avanzar el segmento de labio lateral a la premaxila de manera diferencial, lo que deja la parte más lateral de la incisión del surco bucal sin suturas. Para crear una plenitud simétrica del labio rojo, el colgajo del orbicular de los labios del lado de la rotación se sutura con el lado de avance con puntadas de colchonero horizontales sepultadas con sutura de poliglactina o polidioxanona 4-0. La parte más inferior del orbicular de los labios se reconstruye con una sutura de colchonero vertical para evertir la región del tubérculo. Además, casi siempre se requieren tres o cuatro suturas en el orbicular de los labios. Rinoplastia primaria Antes, la envoltura de tejido blando subcutáneo se liberó de los cartílagos nasales inferiores como preparación para la repo- sición de cartílago. El periodo neonatal proporciona una oportunidad única para reorientar los cartílagos laterales inferiores con cirugía. En teoría, se cree que las hormonas maternas circulantes que reblandecen el cartílago permiten la plasticidad del cartílago nasal del recién nacido, lo que permite reformarlo en el periodo neonatal temprano. Deben considerarse dos estrategias: una técnica de plegamiento transcutáneo y una técnica intercartilaginosa. Puede usarse una sutura transcutánea para reorientar el domo del lado hendido del cartílago lateral inferior en dirección cefálica. Mientras se sitúa en posición cefálica el domo nasal del lado hendido, pueden colocarse suturas de fijación triangular de espesor total con el nudo en la nariz, con material absorbible. Como alternativa, a través de una incisión intercartilaginosa, puede usarse sutura de poli- dioxanona 5-0 para sujetar el borde cefálico del cartílago lateral inferior del lado hendido, lo que lo reorienta en dirección cefálica y medial hacia el cartílago lateral superior y el tabique dorsal, similar a la descripción de Skoog. Cierre labial El cierre labial requiere atención en el área clave de la unión b-p, con el primer rollo blanco reaproximado con sutura de polidioxanona 5-0 con una aguja P-2, lo que permite la igualación precisa de la altura dérmica en ambos lados de la herida. Si se diseñó un colgajo triangular labial lateral, la inserción se completa en un corte retrógrado que refleje la posición vertical de la base más inferior del colgajo triangular, casi siempre justo arriba del rollo cutáneo. El cierre sub- dérmico continúa hacia arriba. El colgajo “c” se rota hacia el defecto del sitio del colgajo de rotación de la columela con polidioxanona 5-0 profunda y catgut 6-0 de absorción rápida. La punta distal del colgajo “c” puede recortarse para mejorar el contorno y la simetría. Es posible que los segmentos del labio lateral requieran más sutura de catgut de absorción rápida para asegurar la igualación exacta de la altura dérmica de los márgenes cutáneos. La reconstruc- ción mucosa comenzará con sutura de polidioxanona 5-0 sepultada para aproximar el colgajo triangular bermellón seco del segmento labial lateral en un corte retrógrado en el segmento labial medial, y se usa catgut crómico 5-0 para reaproximar los bordes mucosos, con cuidado de mantener la simetría de la unión húmeda-seca. Los márgenes de la piel se cierran con pegamento quirúrgico. Una vez que se completa el cierre mucoso y se aplica el pegamento dérmico, se coloca una endoprótesis nasal de elastómero de silicona en las narinas y se fija con seda 4-0 por 7 días (Fig. 36.15). Cuando se retira la endoprótesis, se limpia y fija en su posición con cinta adhesiva para mantener la forma de la narina hasta por 6 semanas después de la operación. Labio hendido bilateral La reparación de labio hendido bilateral y deformidad nasal de Mulliken modificada consiste en reconstrucción con- céntrica del orbicular de los labios, reconstrucción del tubérculo medial, estrechamiento de la base alar y rinoplastia primaria (Fig. 36.16). Las marcas y la planeación preoperatoria son primordiales. Las marcas labiales precisas, des- pués de infiltrar el anestésico local, sólo son posibles si las inyecciones se realizan en las capas mucosas profundas, bajo el labio y hasta los nervios infraorbitarios, con lo que se evita la distorsión de los tejidos blandos. SAMPLE