LIR. Farmacología

592

44. Toxicología clínica

44.4 Un hombre de 45 años de edad se presentó en la sala de urgencias 18 horas después de ingerir un produc‑ to desconocido. A la presentación, se encuentra taqui- cárdico, hipertenso, taquipneico y quejándose de dolor en el flanco. Se obtiene un panel metabólico y el pa­ ciente tiene importante acidosis de brecha aniónica, un aumento de creatinina e hipocalciemia. ¿Qué sustancia es más probable que haya ingerido? A. Metanol B. Paracetamol C. Etilenglicol D. Hierro 44.5 Una mujer de 27 años de edad se presenta a la sala de urgencias 6 horas después de que se informa que ha ingerido 20 tabletas de paracetamol de 500 mg. Se obtiene sangre para las concentraciones de parace- tamol, pero debe enviarse a otro laboratorio y no se tendrán los resultados de vuelta sino hasta en otras 6 horas. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en el manejo de esta paciente? A. Administrar una dosis de carbón activado. B. Comenzar con tratamiento empírico con N -acetil‑ cisteína. C. Esperar a tener los resultados de las concentracio- nes y entonces decidir qué hacer. D. Obtener un nivel NAPQI. 44.6 Una niña de 15 años de edad se presenta a la sala de urgencias con depresión del SNC. Se encuentra un poco bradicárdica y ligeramente hipotensa. Al pregun- tarle con más detalle, la madre admite que la paciente fue encontrada con un frasco abierto de clonidina. ¿Qué antídoto sería benéfico para esta paciente? A. Flumazenilo B. Atropina C. Deferoxamina D. Naloxona 44.7 Una mujer de 45 años de edad se presenta a la sala de urgencias con una queja de vómito persistente. La paciente parece estar intoxicada, pero las concentra- ciones de etanol regresan negativas y su panel me­ tabólico básico es intrascendente. ¿Qué sustancia es pro‑bable que haya ingerido? A. Alcohol isopropílico B. Metanol C. Etilenglicol D. Etanol

Respuesta correcta = C. Etilenglicol produce una acidosis metabólica por los metabolitos tóxicos. La formación de crista- les de oxalato de calcio, que pueden encontrarse en el análi­ sis de orina, conduce a hipocalcemia e insuficiencia renal. El esquema de tratamiento para este paciente incluiría fomepizol intravenoso, si aún hubiera presencia del compuesto origi- nal, y hemodiálisis. Metanol también puede producir acidosis metabólica, pero su órgano objetivo de toxicidad son los ojos en lugar de los riñones, como sucede con etilenglicol. La toxi- cidad por paracetamol puede producir dolor en el cuadrante superior en las primeras 24 horas, pero no suelen encontrarse anormalidades de los signos vitales durante este periodo. La toxicidad por hierro también produce una acidosis metabólica y taquicardia. Sin embargo, no ocurre hipocalcemia. Respuesta correcta = B. N -acetilcisteína debe iniciarse de forma empírica con base en los antecedentes y después, en cuanto se tengan los resultados de las concentraciones y se hayan graficado en un nomograma de Rumack-Matthew, puede tomarse una decisión final sobre si continuar el tra- tamiento. El carbón activado no sería de ninguna utilidad 6 horas después de la ingestión de paracetamol. La ventana de tiempo óptima para administrar N- acetilcisteína es en un lapso de 8 a 10 horas posteriores a la ingestión. Así, espe- rar a tener los resultados de las concentraciones pondría al paciente en más de 12 horas después de la ingestión. Por lo tanto, el iniciar tratamiento con N- acetilcisteína debe ocurrir, de ser posible, durante la ventana de tiempo óptima. Los médicos son incapaces de obtener un nivel NAPQI y por lo tanto no pueden usarlo para guiar el tratamiento. Respuesta correcta = D. Naloxona tiene una tasa de rever- sión de los efectos del SNC de aproximadamente 50% en las ingestiones de clonidina. Flumazenilo revierte las ben- zodiazepinas y no tiene efecto sobre clonidina. Atropina es un agente anticolinérgico y no mejoraría la depresión del SNC. Deferoxamina es un quelante para hierro.

Respuesta correcta = A. El alcohol isopropílico produce dos veces más depresión del SNC que etanol y se sabe que causa molestias GI. El alcohol isopropílico se metaboliza a acetona, por lo que no ocurre una acidosis metabólica (que es en contraste a la acidosis generada por el metanol y el etilenglicol). La concentración de etanol fue negativa, eliminando a etanol como una ingestión. AMPLE