Kushner. Obesidad_1ed

Capítulo 4 • Manejo conjunto de las comorbilidades relacionadas con obesidad: evaluación, tratamiento y supervisión 69

Papel de los estudios de imagen en el diagnóstico El diagnóstico de OA puede hacerse sin investigaciones radiográficas o de laboratorio en el grupo de edad en riesgo con signos y síntomas típicos. La exploración radio- gráfica puede ser normal en OA, por lo que no debe uti- lizarse de modo rutinario para establecer un diagnóstico de la misma. La valoración adicional por laboratorio debe considerarse si los signos y síntomas sugieren una enfer- medad autoinmune. Se ha demostrado que una pérdida ponderal de 5 kg provoca un decremento relativo de 50% del riesgo de OA. 65 Si la persona con obesidad pierde peso suficiente hasta la categoría de sobrepeso, o si la persona con sobrepeso pierde peso suficiente para estar en la cate- goría de peso normal, la OA de rodilla disminuye entre 22 y 35% en hombres y mujeres, respectivamente. 66 La pérdida ponderal puede mejorar los síntomas al restau- rar la función y la calidad de vida, así como disminuir la necesidad de reemplazo total de rodilla. Actividad física en OA Todos los pacientes deben suscribirse a un programa de ejercicio individualizado. La evidencia actual no reco- mienda una prescripción de ejercicio específico, pero demuestra que el ejercicio produce una mejoría del dolor y de las limitaciones funcionales. 67 De manera específica, se ha demostrado que los ejercicios de equi- librio enfocados en controlar y estabilizar la posición del cuerpo reducen el riesgo de caídas. La fisioterapia es útil para evaluar la habilidad del paciente para llevar a cabo actividades aeróbicas o de resistencia, recibir dispositivos de asistencia, instruir en técnicas de protección y educar acerca del uso de agen- tes térmicos para aliviar el dolor y la rigidez. 67 Un auxiliar para caminar puede estar justificado en pacientes con OA de rodilla o cadera para ayudar a la ambulación, la estabilidad articular o el dolor. 67 Un soporte tibiofemoral para rodilla y uno rotulofemo- ral pueden tener beneficios en la estabilización articular y el dolor. Además, vendaje neuromuscular (Kinesiotaping) puede ser útil en pacientes con OA, ya que permite el rango de movimiento mientras estabiliza la articulación. 67 El tai chi se recomienda en gran medida para pacientes conOA de rodilla o cadera para mejorar la fuerza y el equili- brio, además de prevenir caídas. 67 Aunque se requierenmás datos de la yoga, acupuntura y terapia cognitiva-conductual, los ensayos han demostrado que mejoran el dolor. Farmacoterapia Se cuenta con diversas terapias para el manejo de OA basadas en las articulaciones afectadas y la edad del paciente. Estudios grandes que evaluaron terapias alter- nativas como glucosamina y sulfato de condroitina no han podido demostrar la eficacia clínica de estos compuestos, y en la actualidad no las recomiendan la American College of Rheumatology . Las opciones de farmacoterapia para OA Manejo Pérdida ponderal y OA

incluyen medicamentos tópicos, paracetamol, antiinfla- matorios no esteroideos, inyecciones intraarticulares de esteroides, tramadol, terapias adyuvantes con opiáceos y no opiáceos (p. ej., duloxetina). Se considera que las opciones farmacológicas para OA no afectan el peso. Cirugía Los pacientes con OA refractaria al manejo del estilo de vida (pérdida ponderal, plan de ejercicio individuali- zado) y farmacoterapia deben referirse para evaluación de artroplastia articular total. Con frecuencia, en ortope- dia se requiere que los pacientes satisfagan varios criterios de IMC (por lo general un IMC < 40 kg/m 2 ) para mini- mizar las tasas de complicaciones. Aunque los lineamien- tos más antiguos operan bajo la noción de que un IMC más elevado es un factor de riesgo para complicaciones, datos recientes sugieren que el alivio del dolor y la ganan- cia funcional fueron similares en aquellos con obesidad, en comparación con los que no la tienen. 68 Se requieren estudios de asignación aleatoria controlados para elimi- nar los puntos de corte estrictos institucionales. NEOPLASIAS MALIGNAS Se cuenta con evidencia consistente de que las cantidades elevadas de grasa corporal se relacionan con riesgo de por lo menos 13 diferentes tipos de cáncer, como se ilustra en la figura 4-2. Se cree que el peso excesivo explica 40% de todos los cánceres diagnosticados en 2014, afectando a más de 630000 personas en Estados Unidos. La incidencia de la mayoría de los cánceres relacionados con sobrepeso y obesidad aumentó de 2005 a 2014, excepto por el cán- cer colorrectal. El riesgo máximo para cáncer por incre- mento de 1 kg/m 2 del IMC varió desde 1% para cáncer de tiroides y ovario, cada uno, hasta 9% para adenocarci- noma esofágico (tabla 4-7). Valoración Fisiología de la tumorigénesis en obesidad

Las personas con obesidad tienen inflamación crónica de bajo grado que, con el tiempo, puede provocar daño del ADN. 70 Las personas con sobrepeso/obesidad tienen mayor probabilidad de tener afecciones que causan infla- mación crónica local, la cual actúa como factor de riesgo para ciertos cánceres. Por ejemplo, el reflujo gastroeso- fágico puede provocar esófago de Barrett y adenocarci- noma esofágico. De modo similar, la inflamación crónica de la vesícula biliar y el antecedente de colelitiasis son fac- tores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, y HGNA es un fuerte factor de riesgo para cáncer hepatocelular. 71 Otro mecanismo sugerido en la fisiopatología de la tumorigénesis en obesidad es la producción de hormonas por el tejido adiposo. Las cantidades excesivas de estrógeno producido por la grasa confieren un riesgo incrementado de desarrollar cáncer mamario, endometrial y ovárico. Las cifras elevadas de factor de crecimiento parecido a insu- lina 1 (IGF-1) en sangre encontradas en obesidad pueden promover la aparición de cáncer de colon, riñón y endo- metrio. También pueden estar implicadas otras hormonas. SAMPLE