Kushner. Obesidad_1ed

Capítulo 4 • Manejo conjunto de las comorbilidades relacionadas con obesidad: evaluación, tratamiento y supervisión 63

Síndrome de ovario poliquístico Valoración

para mujeres con obesidad y SOPQ. Aunque los estu- dios de asignación aleatoria controlados son limitados, la pérdida ponderal (5 a 10%) en mujeres con obesidad y SOPQ ha demostrado normalizar la hiperandrogenemia, mejorar el hirsutismo, la función menstrual y los desenla- ces del embarazo. 38 La respuesta a la pérdida ponderal es variable, y no todas las mujeres recuperan la ovulación o la menstruación regular. Terapia de estilo de vida La Endocrine Society recomienda dietas con restricción calórica y terapia de ejercicio en el manejo de mujeres con SOPQ y sobrepeso u obesidad. 38 No se cuenta con estudios de asignación aleatoria grandes acerca del ejer- cicio solo o combinado con una intervención dietética para mejorar la pérdida ponderal en aquellas mujeres con obesidad y SOPQ. Aunque la pérdida ponderal es útil en pacientes con SOPQ y obesidad, no lo es al tratar este síndrome en mujeres con peso normal. Farmacoterapia La metformina es la terapia de primera elección para mujeres con SOPQ que se presentan con manifestacio- nes cutáneas (acné o hirsutismo) y obesidad o intole- rancia a la glucosa que fracasan con la modificación del estilo de vida. Se recomienda al lector buscar otras publicaciones para una revisión detallada del trata- miento farmacológico de SOPQ. 38 Infertilidad e hipogonadismo La obesidad puede alterar la reproducción tanto en muje- res como enhombres, la cual provoca infertilidad enparejas que intentan concebir. Las alteraciones reproductivas son más comunes en mujeres con obesidad sin importar la pre- sencia de SOPQ, e incluyen anomalías del ciclo menstrual y disfunción ovulatoria. Las tasas de irregularidad menstrual sonmayores enmujeres con obesidad, en comparación con aquellas más delgadas. 41 Incluso con ciclos menstruales nor- males, los cambios hormonales como frecuencia de pulso disminuida de hormona luteinizante (LH, luteinizing hor- mone ), foliculogénesis prolongada y progesterona lútea dis- minuida reducen la probabilidad de concepción durante el año siguiente a suspender la anticoncepción. 42 La disfunción ovulatoria debida a la regulación descen- dente excesiva de la secreción de hormonas gonadotrópi- cas por estrógeno se observa con frecuencia en obesidad. El riesgo relativo de infertilidad anovulatoria aumenta a un IMC de 25 kg/m 2 , con riesgo máximo en un IMC > 27 kg/m 2 y aquéllas con grasa abdominal aumentada. La pérdida del embarazo también se relaciona con obesidad en mujeres con SOPQ.

Utilizando los criterios de Rotterdam, puede hacerse un diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) si se satisfacen dos de los tres criterios siguientes: 1) exceso de andrógenos, 2) disfunción ovulatoria, o 3) ovarios poli- quísticos. 38 Los padecimientos que simulan las caracterís- ticas clínicas del SOPQ e incluyen enfermedad tiroidea, exceso de prolactina e hiperplasia suprarrenal congénita deben excluirse a través de la medición de la hormona estimulante de tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone ), prolactina sérica y 17-hidroxiprogesterona sérica. 38 Las pacientes con fenotipos más graves pueden beneficiarse con una evaluación más extensa para excluir otras causas. El exceso de andrógenos suele presentarse como hir- sutismo (65 a 75%), vello terminal excesivo que aparece en un patrón masculino, acné (14 a 25%) o pérdida de cabello con patrón masculino. 39 La evaluación bioquí- mica con cifras de testosterona total o libre llega a mostrar cifras de andrógenos elevadas; sin embargo, las cifras de testosterona difieren en el transcurso del día, por edad y medicamentos, y no son específicas para SOPQ, sino para hiperandrogenismo. Es importante señalar que en muje- res con SOPQ, es común encontrar obesidad y resistencia a insulina indicadas por acantosis nigricans y fibromas. En la consulta inicial debe obtenerse una historia menstrual completa para identificar infertilidad (25 a 40%) y oligoovulación o anovulación (70 a 90%), esta última manifestada como sangrado frecuente a inter- valos < 21 días o sangrado infrecuente a intervalos ≥ 35 días. La evaluación bioquímica con progesterona en la fase lútea media puede ayudar en el diagnóstico si el sangrado parece ser regular. Los ovarios poliquísti- cos pueden documentarse si la ecografía muestra 12 o más folículos con diámetro de 2 a 9 mm o un volumen ovárico aumentado ≥ 10 mL en alguno de los ovarios. 38 Las mujeres con SOPQ están en mayor riesgo de complicaciones del embarazo, como diabetes gesta- cional, parto pretérmino y preeclampsia. Estos hallaz- gos se exacerban en presencia de obesidad. Antes del embarazo se recomienda la evaluación de IMC, presión arterial y tolerancia a la glucosa con PTGO. Prevalencia La obesidad es un hallazgo común en mujeres con SOPQ, y se sabe que entre 40 y 80% de ellas tienen sobrepeso u obesidad. 40 La resistencia a la insulina es un hallazgo común tanto en el SOPQ como en obesidad. Las mujeres con este padecimiento tienen un incre- mento de la grasa central, de la circunferencia de cin- tura y de la razón cintura:cadera, en comparación con mujeres control pareadas por IMC. 40

Manejo SOPQ y manejo ponderal En los hombres obesos, no todos presentan inferti- lidad. Sin embargo, aquellos que sí, tienen una menor calidad espermática (recuento, concentración y movi- lidad) y disfunción eréctil. Las encuestas sugieren que las tasas de prevalencia de hipogonadismo son de hasta 45 a 57% en hombres con obesidad. Existe una relación bidireccional entre obesidad e hipogonadismo. La obe- sidad aumenta las cifras de leptina, insulina, citocinas SAMPLE La pérdida ponderal, lograda mediante la modificación del estilo de vida, el uso de medicamentos o la cirugía bariátrica, se recomienda como terapia de primera línea