Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

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Hoy en día, más del 55% de las mujeres trabajan fuera de casa y muchas no tienen otra opción que dejar a sus hijos en una guardería. Alrededor del 50% de los estudiantes de primer curso de medicina son mujeres; por desgracia, muy pocos centros médicos disponen de guar‑ derías propias para sus estudiantes o su personal. Del mismo modo, las empresas deben contar con guarderías de calidad para los hijos de sus empleados. Esta medida no solo beneficiará a los niños, sino que también redundará en beneficios económicos para la empresa como resultado de la disminución del ausentismo, aumento de la productivi‑ dad y mayor satisfacción de las madres trabajadoras. Estos programas aportan el beneficio adicional de reducir la presión sobre las parejas. Problemas de relación de pareja Los problemas de relación de pareja o conyugales se caracterizan por una comunicación negativa (p. ej., críticas), distorsionada (p. ej., expectativas irreales) o ausente (p. ej., retraimiento), que se asocia con una alteración clínicamente significativa en el funcionamiento indivi‑ dual o familiar o con síntomas en uno miembro de la pareja o en ambos. Cuando las personas tienen problemas conyugales, los psiquiatras deben evaluar si el malestar del paciente se debe a un problema de la propia relación o a un trastorno mental. Los trastornos mentales son más frecuentes en las personas solas (las que nunca se han casado o que son viudas, separadas o divorciadas) que entre las casadas. Para poder establecer el diagnóstico, los médicos deben evaluar el historial madurativo sexual, laboral y de relaciones del paciente (la terapia de pareja se comenta en la sección 24.4). El matrimonio exige un nivel de adaptación continuada por parte de ambos cónyuges. En una relación problemática, el terapeuta puede animar a la pareja a explorar áreas concretas, como el grado de comu‑ nicación, la manera de solucionar las disputas, las actitudes respecto a la crianza y educación de los hijos, las relaciones con las respectivas familias políticas, el manejo de las finanzas y la interacción sexual. El nacimiento de un hijo, el aborto o la muerte fetal intraútero, las difi‑ cultades económicas, los cambios de residencia, las enfermedades, los cambios drásticos en la actividad profesional y cualquier situación que suponga una modificación significativa de los roles conyugales pue‑ den desencadenar períodos estresantes para la relación. La enferme‑ dad de un hijo produce el mayor grado de tensión sobre la pareja, y los matrimonios en los que ha fallecido un hijo debido a una enfermedad o un accidente tienen más probabilidades de acabar en divorcio que de seguir juntos. Las quejas por parte de la pareja sobre la anorgasmia o la impotencia prolongadas suelen señalar otros problemas intrapsíqui‑ cos, aunque la insatisfacción sexual está presente en muchos casos de desavenencias matrimoniales. La adaptación a los roles conyugales puede ser un problema cuando los miembros de la pareja proceden de ambientes distintos y han crecido con diferentes escalas de valores. Por ejemplo, los miem‑ bros de estratos socioeconómicos bajos perciben que la esposa debe tomar la mayor parte de las decisiones en la familia y aceptan el cas‑ tigo físico como una forma de disciplina para los hijos. Las personas de clase media perciben que los procesos de toma de decisiones en la familia deben ser compartidos, aunque el marido actúa a menudo como árbitro final, y prefieren imponer la disciplina a sus hijos de manera verbal. Los problemas relacionados con los conflictos de valo‑ res, la adaptación a nuevos roles o una comunicación deficiente se manejan de manera más eficaz cuando el terapeuta y la pareja exami‑ nan la relación de la pareja, al igual que en la terapia conyugal. Las encuestas epidemiológicas muestran que un matrimonio infe‑ liz es un factor de riesgo para el trastorno de depresión mayor. Los problemas conyugales también afectan a la salud física. Por ejem‑ plo, en un estudio con mujeres de entre 30 y 65 años de edad con cardiopatía coronaria, la tensión conyugal se asociaba con un pro‑ nóstico 2.9 veces peor en los episodios coronarios recurrentes. Los

conflictos conyugales también se han asociado con un riesgo relativo de muerte 46% mayor entre las pacientes sometidas a hemodiálisis, y con aumentos de las concentraciones séricas de adrenalina, nora‑ drenalina y corticotropina tanto en hombres como en mujeres. En un estudio, la intensidad de una conducta conyugal hostil se relacionaba con una cicatrización más lenta de las heridas, una producción menor de citocinas proinflamatorias y mayor producción de citocinas en san‑ gre periférica. Por lo general, las mujeres muestran una reactividad física y psicológica mayor que los hombres ante los conflictos. Matrimonios entre médicos.  Los médicos presentan un riesgo de divorcio más elevado que otros grupos profesionales: la inci‑ dencia de divorcios es del 25-30%. La especialidad elegida ha influido en la frecuencia de divorcios. La tasa más alta se observa entre los psiquiatras (50%), seguidos de los cirujanos (33%), internistas, pedia‑ tras y patólogos (31%). La edad media en el primer matrimonio fue de 26 años para todos los grupos. No está claro por qué los médicos presentan un mayor riesgo de divorcio. Los factores implicados incluyen el estrés de enfrentarse a la muerte de sus pacientes, toma de decisiones sobre la vida y la muerte, gran carga de trabajo y riesgo constante de enfrentarse a litigios por mala praxis. Estos factores estresantes pueden predisponer a los médi‑ cos a diversas alteraciones emocionales, donde las más frecuentes son la depresión y el consumo de sustancias, incluyendo el alcoholismo. Por lo general, estas personas son incapaces de asumir las comple‑ jas interacciones que se requieren para mantener con éxito relaciones a largo plazo de cualquier tipo, cuando precisamente el matrimonio necesita la mayor de las habilidades interpersonales. Problemas de relación entre hermanos Las relaciones entre hermanos tienden a caracterizarse por la competi‑ ción, la comparación y la cooperación. El nacimiento de un hijo puede provocar una intensa rivalidad entre hermanos, que puede persistir mientras los hijos crecen, compiten por la aprobación de sus padres y comparan sus logros entre sí. Las alianzas entre hermanos también son frecuentes: pueden aprender a protegerse mutuamente del control o la agresividad de sus progenitores. En hogares con tres hijos, dos de ellos tienden a establecer una relación más estrecha entre sí y dejan aislado al otro hermano. Pueden producirse problemas de relación si los hermanos reciben un trato desigual; por ejemplo, cuando se idealiza a un hijo y a otro se le etiqueta como la oveja negra de la familia. La rivalidad entre hermanos puede deberse a diferencias en los roles sexuales o en las expectativas expresadas por los padres. Las relaciones paternofiliales también dependen de las interacciones entre personalidades. El resen‑ timiento de un hijo dirigido hacia una figura parental o las propias emociones negativas y no reconocidas de un hijo pueden proyectarse en un hermano y alimentar una relación de odio intenso.

Los trastornos generales, médicos o psiquiátricos, de un hijo siempre aportan tensiones a las relaciones entre hermanos. La preo‑ cupación y atención que prestan los padres al hijo enfermo pueden despertar envidias en sus hermanos. Asimismo, la incapacidad crónica puede hacer que el hijo enfermo se sienta devaluado y rechazado por sus hermanos, quienes pueden desarrollar una sensación de superiori‑ dad y sentirse avergonzados por tener un hermano discapacitado. Las relaciones entre hermanos gemelos se han convertido en un área cada vez más estudiada. Los datos preliminares muestran que los gemelos presentan mayor probabilidad de ser cooperativos que competitivos. Si los gemelos idénticos deben o no vestir con ropa distinta durante los primeros 2 años de vida, con el fin de intentar garantizar que desarro‑ llen una identidad distinta, es un tema abierto a debate, como lo es si deberían o no estar en clases distintas cuando comienzan el colegio. AMPLE