Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

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21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

sistema familiar. Los miembros de la familia pueden reaccionar con sentimientos hostiles (llamados emoción expresada ) que se asocian con un pronóstico más desfavorable de la persona enferma. De manera similar, los enfermos con un trastorno bipolar I pueden perturbar grave‑ mente a su familia, en particular durante los episodios maníacos. La familia puede entrar en crisis cuando la enfermedad: 1) afecta de manera súbita a una persona antes sana; 2) aparece antes de lo que cabe esperar según el ciclo vital (algunos trastornos físicos son propios de la tercera edad, aunque muchas personas ancianas se man‑ tienen saludables); 3) afecta a la estabilidad económica de la familia; y 4) cuando poco puede hacerse para mejorar o aliviar la situación del miembro de la familia enfermo. Problemas de relación entre padres e hijos Los padres muestran amplias diferencias en la percepción de las nece‑ sidades de sus hijos. Algunos notan enseguida los estados de ánimo y las necesidades de sus hijos; otros tardan más en responder. La capa‑ cidad de respuesta de los padres interactúa con el temperamento del hijo, lo que afecta la calidad de la unión entre ambos. El diagnóstico de problemas paternofiliales se aplica cuando el foco de atención clí‑ nica lo constituye un patrón de interacción entre padres e hijos que se asocia con una alteración clínicamente significativa del funciona‑ miento del individuo o de la familia, o con la aparición de síntomas clínicamente significativos. Los ejemplos incluyen los problemas de comunicación, sobreprotección o indisciplina. Las investigaciones sobre las habilidades de crianza de los hijos han aislado dos dimensiones principales: 1) una permisivo‑restrictiva, y 2) otra cálida y de aceptación frente a fría y hostil. La tipología que distingue a los progenitores según estas dimensiones separa los estilos autoritario (restrictivo y frío), permisivo (mínimamente restrictivo y acogedor) y autoritativo (restrictivo cuando es necesario, pero tam‑ bién cálido y acogedor). Los hijos de padres autoritarios tienden a ser retraídos o conflictivos; los de progenitores permisivos, es probable que sean más agresivos, impulsivos y con un rendimiento académico bajo; por último, los hijos de padres autoritativos parecen alcanzar el mejor grado de funcionamiento, tanto social como cognitivo. Por lo tanto, el cambio de un estilo autoritario a uno permisivo puede crear un patrón de refuerzo negativo. Las dificultades en diversas situaciones pueden estresar la interac‑ ción habitual entre padres e hijos. Hay pruebas sólidas de que las disputas conyugales causan problemas en los hijos, desde depresión y retraimiento hasta trastornos de conducta y bajo rendimiento escolar. Este efecto negativo puede estar mediado, en parte, por la triangu‑ lación de las relaciones paternofiliales, proceso en el que los padres enfrentados tratan de ganarse la simpatía y el apoyo del hijo, al que uno de los progenitores recluta como aliado en la lucha con su pareja. Los divorcios y los nuevos matrimonios suponen una tensión para la relación entre padres e hijos, y pueden originar dolorosos conflictos de lealtades. A menudo resulta difícil para los padrastros asumir el rol de padres, y pueden resentirse ante la relación especial que existe entre su nuevo cónyuge y los hijos que tenía de sus matrimonios anteriores. El resentimiento hacia el padrastro por parte del hijastro o el trato preferencial hacia el hijo natural son reacciones habituales en las fases iniciales de ajuste en una familia nueva. El nacimiento de un segundo hijo puede originar tanto sentimientos de felicidad como de estrés en la familia, aunque la primera es la emoción domi‑ nante en la mayoría de las familias. El nacimiento de un hijo también puede ser problemático si los padres habían adoptado previamente a un hijo por problemas de fertilidad. Las familias monoparentales sue‑ len consistir en una madre con hijos, y su relación se ve a menudo afectada por problemas económicos y emocionales. Otros problemas que pueden desencadenar un problema entre padres e hijos son las enfermedades crónicas, que produzcan invalidez

o sean mortales, como leucemia, epilepsia, anemia de células falci‑ formes o lesiones de la médula espinal, tanto en los padres como en los hijos, así como el nacimiento de un hijo con defectos congénitos, como parálisis cerebral, ceguera o sordera. Estas situaciones, que no son excepcionales, ponen a prueba los recursos emocionales de los individuos implicados: tanto los padres como los hijos deben hacer frente a la pérdida presente y futura, y ajustar sus vidas diarias de manera física, económica y emocional. Pueden afectar hasta a la fami‑ lia más saludable y dar lugar a problemas entre padres e hijos no solo con la persona enferma, sino también con los miembros no afectados de la familia. En una familia con un hijo gravemente enfermo, los progenitores pueden estar resentidos, sentir preferencia o descuidar a los otros hijos, debido a que el enfermo requiere mucho tiempo y dedicación. Los padres de hijos con trastornos emocionales se enfrentan a problemas específicos, que dependen de la enfermedad que presenta el hijo. En las familias con un hijo esquizofrénico, el tratamiento familiar es beneficioso y mejora la adaptación social del paciente. De manera semejante, la terapia familiar es útil para un hijo con trastorno del estado de ánimo. En las familias con niños o adolescentes con problemas de drogadicción, la implicación de la familia es crucial para ayudar a controlar la conducta de búsqueda de la droga, y permitir ver‑ balizar los sentimientos de frustración o de enfado que estén presentes de manera invariable en los miembros de la familia. Las crisis normales del desarrollo también pueden relacionarse con problemas entre padres e hijos. Por ejemplo, la adolescencia es un período de frecuentes conflictos, ya que el adolescente se resiste a las reglas y exige cada vez más autonomía, y, al mismo tiempo, suscita la necesidad de control y protección en los padres, debido a su compor‑ tamiento inmaduro y peligroso. Los padres de tres hijos de 18, 15 y 11 años de edad acudieron a la consulta preocupados por el comportamiento de su segundo hijo. La familia se había mantenido unida y con relaciones satisfacto‑ rias entre sus miembros hasta 6 meses antes de la consulta. En aquel momento, el chico de 15 años de edad comenzó a verse con una chica que procedía de un hogar menos controlado. Entonces comenzaron a aparecer frecuentes disputas entre los padres y el chico en relación con las salidas en días lectivos, los horarios de regreso a casa y el abandono de sus tareas escolares. La combativi‑ dad del chico y el descenso en su rendimiento académico preocu‑ paron mucho a sus padres. No habían tenido conflictos de ese tipo con su hijo mayor. Sin embargo, el adolescente mantenía buenas relaciones con sus hermanos y amigos, no presentaba problemas de comportamiento en el colegio, seguía formando parte del equipo de baloncesto del colegio y no consumía drogas.

Guarderías La calidad de la atención recibida durante los primeros 3 años de vida es crucial para el desarrollo neuropsicológico. El National Institute of Child Health and Human Development considera que las guarde‑ rías no son perjudiciales para los niños, siempre que los cuidadores y educadores ofrezcan una atención coherente, empática y cariñosa. Por desgracia, no todos estos lugares pueden proporcionar este nivel de atención, en especial los que se localizan en áreas urbanas con pobreza. Los niños que recibieron atención insuficiente muestran un desarrollo intelectual y habilidades verbales disminuidas, que indi‑ can un retraso en su desarrollo neurocognitivo. También suelen ser irritables, ansiosos o deprimidos, lo cual interfiere con el desarrollo de vínculos afectivos entre ellos y sus padres; además, a los 5 años de edad son más inseguros y muestran un peor control de esfínteres. AMPLE