Jogada_Manual de emergencias neurológicas

216 Sección 2 Cuadros clínicos

alrededor del ano y el perineo, el tono voluntario del esfínter rectal y, posiblemente, la –exión voluntaria de los dedos del pie. Posteriormente se describen los síndromes medulares incompletos: el del cordón central, el del cordón anterior, el del cordón posterior y el de Brown-Séquard (o de hemisecciónmedular) ( g. 13-5 ). Con una lesión completa, no hay preservación alguna de la función motora o sensitiva más de tres segmentos por debajo del nivel de la lesión. Solo se puede diagnosticar una lesión completa en ausencia de un choque espinal inicial. Algunos pacientes parecen tener una lesión completa de la médula espinal, solo para mostrar mejoría hacia una incompleta en 24-48 h. Es poco probable que el choque espinal, o la pérdida temporal de funciones por debajo del nivel afectado, continúen después de 72 h. La mejor manera de documentar el grado de lesión neurológica del paciente y de comunicárselo a otros profesionales sanitarios es mediante una exploración exhaustiva utilizando las Normas internaciona les para la clasi˜cación neurológica de las lesiones espinales (ISNCSCI, International Standards for Neurologi cal Classi˜cation of Spinal Cord Injury ) de la American Spinal Injury Association (ASIA) ( g. 13-6A ), que incluyen pruebas motoras y sensitivas de doble modalidad, así como un tacto rectal para determinar el tono y la sensibilidad ( g. 13-6B ) con el —n de de—nir los grados motores y sensitivos. La ASIA también desarrolló una escala de alteración que se utiliza habitualmente en la evaluación de pacientes con lesión espinal, que los clasi—ca en diferentes clases, de la A a la E ( véase la —g. 13-6B), con base en la función y el tipo de lesión, ya sea completa o incompleta. Síndrome del cordón central El síndrome del cordón central se presenta con mayor frecuencia en la columna cervical debido a su movilidad. La mayoría de las veces es consecuencia de una lesión por hiperextensión, y los pacientes con estenosis subyacente tienen un mayor riesgo. Por lo tanto, este patrón de lesión es bastante habitual en las personas de edad avanzada con enfermedades degenerativas subyacentes y una mayor incidencia de caídas. El síndrome del cordón central puede producirse sin ninguna fractura ósea, y el aumento de volu men de una siringomielia del conducto central también puede provocar síntomas. En primer lugar se ven afectadas las —bras espinotalámicas del dolor de las extremidades superiores, lo que provoca una pérdida bilateral de la sensación de dolor y temperatura en una distribución «en forma de capa». Los tractos mo tores corticoespinales pueden verse afectados, lo que provoca debilidad. La disposición de las —bras cor ticoespinales pone los tractos de las extremidades superiores en localización más medial, lo que conduce a una mayor debilidad en los brazos que en las piernas. Los pacientes con síndrome del cordón central pueden mostrar una mayor susceptibilidad a sufrir lesiones medulares inducidas por la hipotensión, y el aumento de la presión arterial puede ayudar a mejorar los síntomas. En los pacientes que requieren estabilización quirúrgica y presentan un síndrome de cordón medular central concomitante, ha habido controversia acerca del momento de la intervención quirúrgica; sin embargo, la mayoría de los estudios muestran que estas operaciones pueden llevarse a cabo de forma temprana, segura y sin más lesiones. Síndrome del cordón anterior El síndrome del cordón anterior suele producirse por un infarto de la arteria espinal anterior debido a una lesión o a la oclusión del vaso. En los pacientes traumatizados, los fragmentos óseos o los discos con retroexpulsión también pueden impedir el –ujo por compresión directa. Además puede haber una lesión directa en la parte anterior de la médula espinal. Las células motoras del asta anterior son las más afectadas, lo que lleva a la pérdida de la función motora por debajo del nivel de la lesión. Los tractos espinotalámicos también están deteriorados y hay pérdida de la sensación de dolor y temperatura. Las co lumnas dorsales están intactas y, por lo tanto, los sentidos del tacto ligero, la vibración y la posición de las articulaciones se mantienen. Síndrome del cordón posterior

El síndrome del cordón posterior no suele ser una lesión frecuente en los pacientes traumatizados, a menos que se comprima la cara posterior de la médula por elementos óseos. La compresión posterior de la médula espinal ocurre con mayor probabilidad por un hematoma, un absceso o un tumor. El infarto de una de las arterias espinales posteriores puede provocar daño unilateral en el cordón dorsal. La dege neración combinada subaguda debida a la carencia de vitamina B 12 o de cobre, la sí—lis (tabes dorsal) y el virus de la inmunode—ciencia humana (VIH; mielopatía vacuolar) afectan los cordones dorsales, y este daño provoca una pérdida de la sensibilidad (tacto ligero, sentido vibratorio y propiocepción), por lo que los pacientes pueden presentar ataxia sensorial. SAMPLE