Internado rotatorio. Pediatría

PEDIATRÍA

7. a EDICIÓN

Bradley S. Marino | Katie S. Fine en línea contenidoadicional AMPLE Contenido actualizado que refleja los últimos enfoques clínicos en pediatría Más de 100 preguntas con respuestas explicadas Múltiples ilustraciones y diagramas que resaltan los términos y conceptos clave para referencia rápida ■ ■ ■ Incluye

INTERNADO ROTATORIO PEDIATRÍA

7. a edición

AMPLE

INTERNADO ROTATORIO PEDIATRÍA

7. a edición

Bradley S. Marino, MD, MPP, MSCE Professor of Pediatrics and Medical Social Sciences Departments of Pediatrics and Medical Social Sciences Northwestern University Feinberg School of Medicine Heart Center Co-Director, Research and Academic Affairs Divisions of Cardiology and Critical Care Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois

Katie S. Fine, MD Pediatric Inpatient Specialist Hemby Children’s Hospital Presbyterian Medical Center Novant Health Charlotte, North Carolina AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Dra. Ana Carolina Hill de Titto Endocrinóloga Pediatra Profesor Adjunto del Curso de Pediatría Universidad Nacional Autónoma de México con sede en el Hospital Infantil de México Federico Gómez

Traducción Dr. Félix García Roig

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga Sánchez Navarrete Maquetación : Carácter Tipográfico/Eric Aguirre, Aarón León, Ernesto Aguirre Diseño de portada: Jesús Mendoza Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen / Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información pre- sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspon- dientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17602-60-4 Depósito legal: M-23179-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Blue prints, Pediatrics, 7th Ed., de B radley S. Marino publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-9646-4 AMPLE

CONTENIDO

Colaboradores ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� vii Prefacio ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ xi Agradecimientos ������������������������������������������������������������������������������������������������������xiii Abreviaturas �������������������������������������������������������������������������������������������������������������xiv 1 Pediatría general ����������������������������������������������������������������������������� 1 2 Medicina neonatal ������������������������������������������������������������������������ 47 3 Medicina de los adolescentes ��������������������������������������������������� 105 4 Nutrición ��������������������������������������������������������������������������������������� 132 5 Tratamiento de líquidos, electrolitos y pH ����������������������������� 145 6 Neumología ��������������������������������������������������������������������������������� 173 7 Enfermedades infecciosas ��������������������������������������������������������� 217 8 Inmunología, alergia y reumatología ������������������������������������� 272 9 Neurología ����������������������������������������������������������������������������������� 312 10 Dermatología ������������������������������������������������������������������������������� 376 11 Cardiología ����������������������������������������������������������������������������������� 399 12 Hematología �������������������������������������������������������������������������������� 467 13 Oncología ������������������������������������������������������������������������������������� 542 14 Gastroenterología ����������������������������������������������������������������������� 576 15 Endocrinología ���������������������������������������������������������������������������� 620 16 Ortopedia ������������������������������������������������������������������������������������� 657 17 Nefrología ������������������������������������������������������������������������������������� 686 18 Urología ���������������������������������������������������������������������������������������� 721 19 Alteraciones genéticas ��������������������������������������������������������������� 735 20 Medicina de urgencias: el niño gravemente enfermo y el lesionado �������������������������������������������������������������� 760 AMPLE

v

vi • Contenido

Preguntas ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������824 Respuestas ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������852 Índice alfabético de materias ������������������������������������������������������������������������������880 Apéndice: imágenes adicionales �������������������������������������������������������������������������A1

AMPLE

COLABORADORES

Rudy Allen, MD Instructor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Hematology, Oncology, and Stem Cell Transplantation Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Elizabeth R. Alpern, MD, MSCE Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Division Chief Division of Emergency Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois SherifM. Badawy, MD, MS, MBBCh Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Hematology, Oncology, and Stem Cell Transplantation Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Christina M. Barriteau, MD Pediatric Hematology/Oncology Fellow Division of Hematology, Oncology and Stem Cell Transplantation Northwestern University Feinberg School of Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Jeffrey B. Brown, MD Associate Professor Department of Pediatrics

Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Gastroenterology, Hepatol- ogy, and Nutrition Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Michael R. Carr, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Cardiology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Earl Y. Cheng, MD Professor Department of Urology Northwestern University Feinberg School of Medicine Division Chief Division of Pediatric Urology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois David I-Wang Chu, MD, MSCE Assistant Professor Department of Urology Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Urologist Division of Pediatric Urology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Megan L. Curran, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Rheumatology

AMPLE

vii

viii • Colaboradores

Priya G. Jain, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Rachel B. Kadakia, MD Instructor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Endocrinology Department of Pediatrics Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Aroop Kar, MD Health System Clinician Division of Hematology, Oncology, and Stem Cell Transplantation Northwestern University Feinberg School of Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Lacey L. Kruse, MD Assistant Professor Departments of Pediatrics and Dermatology Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Dermatology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Tomitra Latimer, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Academic General Pediatrics and Pri- mary Care Attending Physician Division of Dermatology

Ann & Robert H. Lurie’s Children’s Hospi- tal of Chicago Chicago, Illinois Matthew M. Davis, MD, MAPP Professor Departments of Pediatrics, Medicine, Medical Social Sciences, and Preven- tive Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Division Chief Division of Academic General Pediatrics and Primary Care Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Leon G. Epstein, MD Professor Departments of Pediatrics and Neurology Division Chief Division of Neurology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Katie S. Fine, MD Pediatric Inpatient Specialist Hemby Children’s Hospital Presbyterian Medical Center Novant Health Charlotte, North Carolina Paula Goldenberg, MD, MSW, MSCE Assistant Professor Medical Geneticist Division of Genetics Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Z. Leah Harris, MD Posy and John Krehbiel Professor in Critical Care Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Division Chief Division of Critical Care Department of Pediatrics Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois

Department of Pediatrics Harvard Medical School AMPLE

Colaboradores • ix

Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Trisha Lewin, MS, RD, LDN Clinical Dietician Nutrition Services Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois AnneW. Lucky, MD Adjunct Professor DepartmentsofDermatologyandPediatrics University of Cincinnati College of Medicine Adjunct Professor Divisions of General and Community Pediatrics and Dermatology Cincinnati Children’s Hospital Cincinnati, Ohio Kerri Z. Machut, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Neonatologist Department of Pediatrics Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Bradley S. Marino, MD, MPP, MSCE Professor of Pediatrics and Medical So- cial Sciences Departments of Pediatrics and Medical Social Sciences Northwestern University Feinberg School of Medicine Heart Center Co-Director, Research and Academic Affairs Divisions of Cardiology and Critical Care Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Preeti Patel Matkins, MD, FAAP, FSAHM Executive Director Susanna A. McColley, MD Professor Department of Pediatrics and Pulmonology Northwestern University Feinberg School of Medicine Associate Chief Research Officer for Clinical Trials Stanley Manne Children’s Research Institute Attending Physician Division of Pulmonology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Leena B. Mithal, MD, MSCI Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Pediatric Infectious Diseases Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Saeed Mohammad, MD, MS Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Gastroenterology, Hepatol- ogy, and Nutrition Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Joshua Daniel Prozialeck, MD, MSA Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Gastroenterology, Hepatol- ogy, and Nutrition Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Maheen Quadri, MD, MS Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine AMPLE Veritas Collaborative Professor of Pediatrics Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina Associate Clinical Professor of Pediatrics University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina

x • Colaboradores

Maria V. Talamo-Guevara, MD Attending Physician Pediatric Pulmonary Medicine Cook Children’s Fort Worth, Texas Philip T. Thrush, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Cardiology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois René G. VanDeVoorde III, MD Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics University of Cincinnati College of Medicine Division of Nephrology and Hypertension Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio R. GregoryWebster, MD, MPH Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine

Attending Physician Academic General Pediatrics and Pri- mary Care Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Jane A. Rivas, MD Pediatric Resident Physician Department of Pediatrics Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Natalie V. Roebuck, MD Pediatric Critical Care Medicine Fellow Division of Critical Care Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois John F. Sarwark, MD Professor Department of Orthopedic Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine Division Chief Division of Sports Medicine Orthopaedic Surgery Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Suzanne M. Schmidt, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Vineeta Swaroop, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Orthopedic Surgery Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois

Attending Physician Division of Cardiology Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Aaron J. Weiss, MD Neonatology Fellow Division of Neonatology Northwestern University Feinberg School of Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois Barry K. Wershil, MD Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Division Chief Division of Gastroenterology, Hepatol- ogy and Nutrition Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois AMPLE

PREFACIO

L a obra Pediatría, de la serie Blueprints (Internado Rotatorio, en espa- ñol), se publicó por primera vez hace casi 20 años como parte de un conjunto de libros diseñados para ayudar a los estudiantes de medi- cina a preparar los pasos 2 y 3 del USMLE. Así como las evaluaciones del consejo de profesionales se han desarrollado con el transcurso del tiempo y la capacitación médica continúa su avance, esta obra también evolucionó para ayudar a los médicos y estudiantes en múltiples contex- tos de valoración. La preparación de exámenes aún es un componente medular de la serie; para ese fin, los autores revisan los parámetros de los temas señalados por el consejo de exámenes antes de cada edición. Los autores y editores trabajan juntos para organizar el material más importante y actualizado en una guía de revisión completa, pero con- cisa. Nuestro propósito final aún es integrar la profundidad del conoci- miento objetivo con la amplitud de la información práctica para optimizar tanto la comprensión como la retención . Nos complace escuchar de nuestros lectores que el libro es utilizado por muchos estudiantes de medicina durante sus rotaciones clínicas pediátricas, así como en prepara- ción para exámenes de consejos y estandarizados. Los residentes de me- dicina de urgencias y familiar, así como el personal de enfermería y los asistentes médicos en ejercicio, han encontrado de utilidad esta obra de la serie Blueprints durante la parte pediátrica de su entrenamiento. Consi- deramos que las aplicaciones del libro se han ampliado con cada edición, dada la calidad de nuestros autores huéspedes y su dedicación para resal- tar y aclarar un rango específico de temas básicos, pero importantes, que deben dominarse para poder tratar a los niños. Cada capítulo en este libro consta de un solo tema de revisión. La mayoría se puede leer en menos de 1 hora. Los temas contenidos en cada uno se agrupan de forma ordenada, con una sección de “puntos clave” al final que permite la revisión instantánea y resalta los conceptos de estudio más frecuentes. Esta edición incluye 100 preguntas y respuestas escritas con el estilo de «Casos clínicos» usado en USMLE y los exámenes del con- sejo de pediatría. Por lo tanto, los lectores no solo pueden valorar su asimi- lación del material, sino también empezar a aclimatarse para el ambiente de prueba que les espera. Nos enorgullece ofrecer esta séptima edición de Internado Rotatorio. Pediatría , que incorpora sugerencias que se recibieron de estudiantes, médicos, profesores titulares, proveedores e incluso directores de pro- grama, con respecto a su contenido y organización. De manera virtual AMPLE

xi

xii • Prefacio

todos los capítulos se realizaron con la colaboración de al menos un experto pediátrico en el tema respectivo. Recurrir a autores con dobles antecedentes, en medicina académica y práctica privada, permite incorpo- rar la información y los parámetros de práctica disponibles. Esperamos que encuentre en Internado Rotatorio. Pediatría una inver- sión beneficiosa, independientemente de cómo la use.

Bradley S. Marino Katie S. Fine

AMPLE

AGRADECIMIENTOS

E sta obra es un tributo a nuestros pacientes y sus familiares. Cada día recordamos cuán hermosos son en verdad los niños y qué honor es atenderlos. Agradecemos a nuestros colegas, incluidos residentes, becarios, asistentes, proveedores, enfermeras y personal de apoyo; continuamos aprendiendo de sus conocimientos de la atención de pacientes y la com- pasión por la condición humana. Su entusiasmo y energía positivos nos recuerdan que en realidad tenemos “el mejor trabajo del mundo.” Queremos dedicar esta edición de Internado Rotatorio. Pediatría a nuestros esposos e hijos, sin cuyo respaldo, tolerancia y aliento, nada de esto hubiese sido posible.

Bradley S. Marino Katie S. Fine

AMPLE

xiii

ABREVIATURAS

ACTH AINE

hormona corticotropina

fármacos antiinflamatorios no esteroides

ALT

alanina aminotranferasa monofosfato de adenosina anticuerpos antinucleares

AMP ANA

AP

anteroposterior

ARJ ASO AST AVM AZT BHC BUN CDC

artritis reumatoide juvenil

antiestreptolisinas

transaminasa de aspartato ácido vanililmandélico

zidovudina

biometría hemática completa nitrógeno ureico sanguíneo

Centers for Disease Control and Prevention

CIA CID CIV

comunicación interauricular

coagulación intravascular diseminada

comunicación interventricular

CK

creatincinasa

CVF

capacidad vital forzada

DMD

distrofia muscular de tipo Duchenne derivado proteínico purificado

DPP DTT

difteria/tétanos/tosferina AMPLE e/p estado posterior EBV ECG virus de Epstein-Barr electrocardiografía ECMO oxigenación con membrana extracorpórea EEG electroencefalografía ELISA análisis de inmunoabsorbencia ligada a enzimas EMG electromiografía fibrosis quística factor reumatoide FQ FR FTA-ABS absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes FvW factor de von Willebrand

G6PD

deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato

GI

gastrointestinal

GSA Hgb

gases sanguíneos arteriales

hemoglobina

Hib

Haemophilus influenzae tipo B

xiv

Abreviaturas • xv

HLA HVD

antígeno leucocítico humano hipertrofia ventricular derecha hipertrofia ventricular izquierda insuficiencia cardiaca congestiva anticuerpo inmunofluorescente

HVI ICC IFA

Ig

inmunoglobulina

IGIV

inmunoglobulina intravenosa

IM

intramuscular

INH IRU

isoniacida

infección respiratoria superior

IV

intravenoso(a)

L/S

cociente lecitina:esfingomielina líquido cefalorraquídeo deshidrogenasa de lactato leucemia linfoblástica aguda

LCR LDH LLA NPO PCA PCR PFH PFP PMI PVY RBC RMN NG PL

nasogástrica

nada por vía oral

persistencia del conducto arterioso reacción en cadena de polimerasa pruebas de función hepática pruebas de función pulmonar

punción lumbar

punto de máxima intensidad

presión venosa yugular

eritrocitos

resonancia magnética nuclear reagina plasmática rápida (prueba) reflejos tendinosos profundos RPR RTP RUV SIDA SIRA SMSI AMPLE riñones/uréter/vejiga síndrome de inmunodeficiencia adquirida síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto síndrome de muerte súbita infantil SNC SPR sistema nervioso central sarampión-parotiditis epidémica-rubéola captación de triyodotironina por resina T3RU T 4 TC TP tiroxina tomografía computarizada tiempo de protrombina

TPT TSH TVP

tiempo parcial de tromboplastina hormona estimulante del tiroides

trombosis venosa profunda

UA US

análisis de orina ultrasonografía

VAVU

válvula auriculoventricular única

xvi • Abreviaturas

VCI VD VEF

vena cava inferior ventrículo derecho

volumen espiratorio forzado

VI

ventrículo izquierdo

VIH VSG VSR WBC

virus de inmunodeficiencia humana velocidad de sedimentación globular

virus sincicial respiratorio

leucocitos

AMPLE

CAPÍTULO 1

PEDIATRÍA GENERAL Tomitra Latimer, Maheen Quadri, Katie S. Fine y Matthew M. Davis

INTRODUCCIÓN En la mayoría de los servicios pe‑ diátricos de países desarrollados, los lactantes y niños son revisados varias veces de manera rutinaria en los pri‑ meros 2 meses de vida, cada 2 a 3 meses hasta los 18 meses, a continua‑ ción cada 6 meses hasta los 3 años de edad y, en general, en forma anual después. La frecuencia de las revi‑ siones rutinarias a menudo es mayor en niños con enfermedades médicas crónicas o situaciones de alto riesgo social. Además de los estudios sis‑ temáticos, los lactantes y niños (en especial de 1 a 5 años de edad) son susceptibles a enfermedades agu‑ das que muchas veces originan con‑ sultas adicionales a sus pediatras generales. Es digno de mención que en este capítulo se usa la denomina‑ ción “pediatra general” para indicar al especialista centrado en la atención primaria; las actividades clínicas y las expectativas se aplican en situaciones en que el médico involucrado es otro (p. ej., familiar) o un proveedor pro‑ fesional avanzado (p. ej., enfermera especializada, asistente médico), con quien los pediatras y médicos fami‑ liares a menudo comparten el ejerci‑ cio clínico. En la tabla 1-1 se incluye una lista de los puntos (clasificados por grupo de edad) que deben tenerse en cuenta en las consultas de con‑ trol de la salud pediátrica desde la edad de 1 mes hasta los 10 años. Se consideran otras consultas a

distintas edades más adelante en esta obra (caps. 2 y 3). La lista de ningún modo es exhaustiva, pero proveé un punto de inicio y la di‑ rección para realizar estudios adi‑ cionales. Los pasos de una consulta pediátrica no siempre se llevan a cabo en un orden establecido. Por ejemplo, la secuencia puede cam‑ biar con base en la edad de los pa‑ cientes; los niños mayores pueden sentirse avergonzados al estar des‑ vestidos y solo con una bata y son capaces de escuchar y responder con más comodidad cuando están completamente vestidos. Se re‑ quiere una exploración física com‑ pleta en cada consulta de control de la salud, haciendo hincapié en los puntos importantes de la tabla. OBSERVACIÓN DE(L) (LOS) PADRE(S) Y EL NIÑO En cada consulta es importante ob­ servar de cerca la interacción pa‑ dre-hijo. (Es digno de mención que la palabra “padres” se utiliza en este ca‑ pítulo para referirse al cuidador prin‑ cipal del niño y puede incluir a un abuelo, padre sustituto u otro adulto de acogida). ¿Están las expectativas de los padres sobre la conducta del niño en línea con la edad del desa‑ rrollo? Por ejemplo, ¿se está comuni­ cando el padre de manera que el lactante o niño pequeño pueda com‑ prenderle? ¿Busca el niño la atención

AMPLE

1

2 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Depresión

posparto

Revisión de

los resultados de tamices

neonatales

Valoración del riesgo de tu-

berculosis (TB)

Valoración del desarrollo

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 1 mes Alentar el seno ma‑ terno exclusivo Corregir el prepa‑ rado de la fórmula Adecuaciones de la vitamina D Suplemento de hie‑ rro en prematuros Sin agua o sólidos adicionales Se calma cuando está molesto Sigue a los padres con los ojos Reconoce la voz del cuidador Empieza a sonreír Levanta la cabeza cuando está en decúbito prono Trayectoria y percentiles de crecimiento Exantemas, equimosis Fontanelas Movilidad ocular, reflejos rojos Soplos, pulsos Dorso Dormir boca arriba, acos‑ tado boca abajo cuando está despierto Silla para automóvil en la parte trasera con vista atrás Prevención de escaldaduras: calentador de agua casero AMPLE Estabilidad de la cadera Tono, fuerza a 48 °C; evitar las bebidas calientes mientras se carga al bebé Prevención de caídas Riesgo de exposición pasiva al humo del cigarrillo

Atención del niño que llora

Capítulo 1 / Pediatría general • 3

( continúa )

Depresión

posparto

Revisión de los resultados de

los tamices neo‑ natales si no se hizo antes

Vigilancia del desarrollo

Dormir boca arriba, acos‑

tado boca abajo cuando esté despierto

Alentar el autoconsuelo para dormir

Silla para automóvil en asiento trasero con vista atrás

Prevención de escaldaduras Prevención de caídas

Riesgo de exposición pasiva al humo del cigarrillo

Atención del niño que llora

Trayectoria y

percentiles de crecimiento

Exantemas,

equimosis

Fontanelas

Movilidad ocular, reflejos rojos

Soplos, pulsos

Estabilidad de la cadera

Tono, fuerza

Sonrisa social AMPLE Autoconsuelo Sostiene la cabeza Movimientos simétricos Empieza a empu‑ jar cuando está en decúbito prono

terno exclusivo

Corregir el prepa‑ rado de fórmula

Adecuación de la vitamina D

Sin agua o sólidos adicionales

2 meses Alentar el seno ma‑

4 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Depresión

posparto

Vigilancia del desarrollo

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 4 meses Alentar el seno ma‑ terno exclusivo Corregir el prepa‑ rado de fórmula Adecuación de la vitamina D y el hierro Puede iniciar ali‑ Balbuceo expresivo Empuja el tórax hacia los codos cuando está en posición prona Empieza a rodar y alcanzar objetos Trayectoria y percentiles de crecimiento Exantemas, equimosis Fontanelas Forma del cráneo Movilidad ocular, Alentar el autoconsuelo para dormir Interrumpir las tetadas nocturnas Asiento de automóvil con vista atrás AMPLE mentos sólidos, uno por uno a los 4-6 meses, cereal sólo con cuchara (no en biberón) No usar miel antes de los 12 meses reflejo rojo, reflejo luminosos corneal Soplos, pulsos Simetría de la cadera Tono, fuerza Prevención de escaldaduras Prevención de caídas Riesgo de exposición pasiva al humo del cigarrillo Alejar del bebé objetos peque‑ ños, bolsas de plástico y sustan‑ cias tóxicas

Capítulo 1 / Pediatría general • 5

( continúa )

Depresión

posparto

Salud bucal

Valoración del riesgo de TB

Vigilancia del desarrollo

Valorar fuentes de flúor, dien‑ tes limpios, evitar apacentar y uso de biberón como objeto acompañante

Leer libros con imágenes al bebé Silla para automóvil en la parte trasera con vista atrás Prevención de escaldaduras Prevención de caídas

Exposición pasiva al humo del cigarrillo

Mantener pequeños objetos,

bolsas de plástico y sustancias tóxicas lejos del bebé

Revisión de seguridad casera: puertas, barreras, almacena‑

miento de artículos peligrosos, no andaderas Supervisión del baño

Tratamiento de intoxicaciones 1-800-222-1222 (en EU).

Trayectoria y

percentiles de crecimiento

Exantemas,

equimosis

Fontanelas

Forma del cráneo

Movilidad ocular,

reflejos rojos, re‑

flejos luminosos corneales

Soplos, pulsos

Simetría de la cadera

Tono, fuerza

Reconoce las caras Balbucea, toma AMPLE turnos para hablar Responde al nombre Exploración visual y oral Lleva la mano a la boca Rueda, se sienta con soporte, se pone de pie con sostén y rebota

terno exclusivo

Corregir el prepa‑ rado de fórmula

Adecuación de la vitamina D

Introducción de ce‑

real, vegetales, frutos, carnes; cereal sólo

con cuchara (no en biberón/taza)

Puede iniciar agua,

no jugo ≤ 12 meses

Introducir el uso de la taza

No administrar miel

antes de los 12 meses

6 meses Alentar el seno ma‑

6 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Salud bucal

Vigilancia del desarrollo

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 9 meses Alentar la autoalimentación Horarios regulares para las comidas Adecuación de la vitamina D Introducción de ali‑ mentos sólidos Ansiedad ante extraños Señala objetos Juega a las escondidillas Expresa “papá/ mamá” de manera inespecífica Se sienta sin so‑ Trayectoria y percentiles de crecimiento Exantemas, equimosis Fontanelas Forma del cráneo Movilidad ocular, reflejos rojos Mantener rutinas diarias constantes Leer libros de imágenes en voz alta; evitar la TV y otras pantallas AMPLE Bebida en taza; plan para interrumpir el uso del biberón a los 12 meses Ningún jugo ≤ 12 meses Continuar el seno materno si se desea porte, se para con ayuda, arrastre, puede gatear Prehensión en pinza inmadura Soplos, pulsos Simetría de la cadera Tono, fuerza Silla para automóvil en asiento trasero con vista atrás Prevención de escaldaduras Prevención de caídas Riesgo de tabaquismo pasivo Mantener objetos pequeños, bolsas de plástico y sustancias tóxicas lejos del lactante Revisión casera de seguridad; puertas, barreras, almacena‑

miento de artículos peligrosos, no andaderas

Capítulo 1 / Pediatría general • 7

( continúa )

Salud bucal

Anemia, plomo (regiones de

alta prevalen‑ cia, casas de

alto riesgo,

Medicaid)

Valoración del riesgo de TB

Valoración del desarrollo

Supervisión del baño

Tratamiento de intoxicaciones 1-800-222-1222

Casa libre de humo de cigarro

Aplicar barniz de flúor; refe‑ rencia a odontología Casa a prueba de niños

Silla para automóvil en la parte trasera con vista atrás Prevención de escaldaduras Supervisión del baño

Leer en voz alta libros con

imágenes; evitar la TV, otras pantallas

Guardar armas de fuego sin

cargar y bajo llave, separadas de municiones

Atención de intoxicaciones 1-800-222-1222

Casa libre de humo de cigarro

Trayectoria y

percentiles del crecimiento

Movilidad ocular,

con ojo cubierto/

no cubierto, reflejos rojos

Caries dentales, placa dental Pulsos

Simetría de la cadera

Descenso testicular Equimosis

Agita la mano AMPLE para despedirse Una o dos pala‑ bras, “papá/mamá” de manera especí‑ fica, imita sonidos Se para solo, da algunos pasos/ camina Golpea dos bloques Prehensión en pinza fina madura

Limitar el jugo a ≤ 120 mL diarios

Nada de miel antes de los 12 meses

colaciones

Leche entera 480-

720 mL diarios, sólo en taza; usar leche

descremada si hay

antecedente fami‑

liar de enfermedad cardiovascular

Alimentos ricos en hierro

Frutos/vegetales

Evitar riesgos de

atragantamiento

1 año Tres comidas, dos

8 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Salud bucal

Vigilancia del desarrollo

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 15 meses Tres comidas, dos colaciones Leche entera 480- 720 mL diarios, sólo en taza (descremada si hay antecedente familiar de enferme‑ dad cardiovascular) Limitar el jugo a ≤ 120 mL al día Imita las actividades Dos a tres pala‑ bras, sigue órdenes de un paso Camina bien Garabatea Trayectoria de crecimiento y percentiles Movilidad ocular, con/sin cubierta, reflejos rojos Caries dentales, placa dental Pulso Equimosis Disciplina, elogio por buena conducta (¿ Cómo está abordando la conducta de su hijo ? ¿ Están de acuerdo usted y otros cuidadores en la forma de hacerlo ?) Aplicar flúor; envío a odontología AMPLE Alimentos ricos en hierro Frutos/vegetales Leer libros con imágenes en voz alta; evitar la TV y otras pantallas

Silla para automóvil en la parte trasera con vista atrás

Capítulo 1 / Pediatría general • 9

( continúa )

Guardar armas de fuego sin

cargar y bajo llave, separadas de municiones,

Protección de ventanas arriba del nivel del piso Detector de humo; plan antiincendios

Atención de intoxicaciones 1-800-222-1222

Casa libre de humo de cigarro

AMPLE

Evitar riesgo de

atragantamiento

10 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Salud bucal

Vigilancia del desarrollo

Autismo

(M-CHAT)

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 18 meses Tres comidas, dos colaciones Leche entera 480- 720 mL diarios, sólo en taza (descremada si hay antecedente familiar de enferme‑ dad cardiovascular) Limitar el jugo a ≤ 120 mL al día Señala una parte corporal De 6 a 10 palabras Sube escalones, corre Apila 2-3 bloques Usa la cuchara Trayectoria de crecimiento y percentiles Movilidad ocular, con/sin cubierta, reflejos rojos Caries dentales, placa dental Disciplina, elogio por buena conducta Leer libros con imágenes en voz alta; evitar la TV y otras pantallas Aplicar flúor; envío a odontología AMPLE Alimentos ricos en hierro Observar la marcha Equimosis Definir qué tan listo está para el entrenamiento de uso del retrete Silla para automóvil en la parte trasera con vista atrás

Capítulo 1 / Pediatría general • 11

( continúa )

Guardar armas de fuego sin

cargar y bajo llave, separadas de municiones

Protecciones de ventanas por arriba del nivel del piso

Detector de humo; plan para incendios

Atención de intoxicaciones 1-800-222-1222

Casa libre de humo de cigarro

AMPLE

Frutos/vegetales

Evitar riesgos de

atragantamiento

12 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Salud bucal

Valoración del riesgo de TB

Vigilancia del desarrollo

Autismo

(M-CHAT)

Plomo (si hay alto riesgo/

Medicaid)

Anemia (si hay

alto riesgo o el

paciente pre‑

sentó anemia a los 12 meses)

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 2 años Tres comidas, dos colaciones Leche descremada, 480-720 mL diarios, sólo en taza Limitar el jugo a ≤ 120 mL diarios Alimentos ricos en hierro Al menos 50 palabras, frases de dos palabras, sigue órdenes de dos pasos, 50% del lenguaje comprensible Avienta una pe‑ lota por arriba de la cabeza Salta Trayectoria y percentiles de cre‑ cimiento, incluido el índice de masa corporal (IMC) Ojo con/sin cu‑ bierta, reflejos rojos Caries y placas dentales Observar cómo Disciplina, elogios por buena conducta Leer libros con imágenes en voz alta; limitar la TV y otras pantallas a 1-2 h al día y valo‑ rar su calidad Alentar el juego con otros niños AMPLE Frutos/vegetales Evitar riesgos de atragantamiento Apila 5-6 bloques corre, garabatea, socialización (¿ Cómo actúa su niño alrededor de otros niños ?) Discutir el entrenamiento para el uso del retrete, higiene personal Alentar la actividad física

Capítulo 1 / Pediatría general • 13

( continúa )

Aplicar flúor, envío al odontólogo

Asiento de automóvil colocado atrás Casco para bicicleta

Supervisión del niño fuera de casa Protecciones de ventanas arriba del nivel del piso

Detector de humo, plan antiincendios

Guardar armas de fuego sin cargar y bajo llave, separadas de municiones

Casa libre de humo de cigarro

AMPLE

14 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Detección del desarrollo

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 30 meses Tres comidas, dos colaciones Leche descremada o disminuida en grasa 480-720 mL diarios Limitar el jugo a ≤ 120 mL diarios Alimentos ricos en hierro Señala 6 partes corporales Frases de 3 a 4 palabras, ≥ 50% del lenguaje comprensible (¿ Est á su niño em‑ pezando hablar en oraciones ?) Trayectoria y percentiles de cre‑ cimiento, incluido el índice de masa corporal (IMC) Ojo con/sin cu‑ bierta, reflejos rojos Observar la coor‑ dinación, claridad del lenguaje, socialización Leer libros en voz alta con imágenes; limitar la TV, otras pantallas a 1-2 h diarias y valo‑ rar su calidad Alentar la actividad física familiar ( Cuénteme qué hacen juntos como familia ) AMPLE Frutos/vegetales Evitar riesgos de atragantamiento Se viste con ayuda Copia una línea vertical Alentar la independencia al ofrecer opciones Discutir el entrenamiento para el uso del retrete, higiene personal Aplicar barniz de flúor; envío al odontólogo

Capítulo 1 / Pediatría general • 15

( continúa )

Asiento de automóvil colocado atrás Casco para bicicleta

Supervisar al niño fuera de casa

Protectores de ventanas arriba del nivel del piso

Detector de humo; plan de incendios

Seguridad en el agua, lecciones de natación

Guardar armas de fuego sin cargar, bajo llave, separadas de municiones

Casa libre de humo de cigarro

AMPLE

16 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Agudeza visual

Valoración del riesgo de TB

Vigilancia del desarrollo

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 3 años Tres comidas, dos colaciones Leche descremada/ semidescremada 480-720 mL diarios Limitar el jugo a ≤ 120 mL al día Alimentos ricos en hierro Identidad de género Oraciones de 2-3 palabras Lenguaje 75% comprensible Apila 6-8 bloques Alterna los pies al subir escaleras Presión arterial, tra‑ yectoria y percenti‑ les de crecimiento, incluido IMC Exploración fundoscópica Caries dental, placa dental, gingivitis Claridad del lenguaje Interacción Leer libros en voz alta, limitar TV y otras pantallas Alentar juegos interactivos, tomando turnos Tiempo y ejercicio familiares Envío al odontólogo AMPLE Frutos/vegetales Se alimenta y viste solo Copia un circulo adulto-niño Asiento de automóvil colocado atrás Casco para bicicleta Supervisar al niño fuera de casa

Capítulo 1 / Pediatría general • 17

( continúa )

Protectores de ventanas por arriba del nivel del piso

Detector de humo; plan antiincendios

Guardar armas de fuego sin cargar y bajo llave separadas de municiones

Casa libre de humo de cigarro

AMPLE

18 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Agudeza visual, audición

Valoración del riesgo de TB

Vigilancia del desarrollo

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 4 años Tres comidas, dos colaciones Leche descremada/ semidescremada 480 mL diarios Limitar el jugo a 120/180 mL diarios Frutos/vegetales Juego imaginario Expresa su nom‑ bre completo 100% de su lenguaje comprensible Sabe qué hacer si presenta frío/ cansancio/hambre (2 de 3) Presión arterial, trayectoria de creci‑ miento y percenti‑ les, incluido el IMC Exploración fundoscópica Habilidades moto‑ ras finas/gruesas Fluencia/claridad del lenguaje Oportunidades para jugar con otros niños Leer en voz alta y hablar con el niño Rituales regulares para dormir, comidas sin TV AMPLE Conoce 4 colores Salta en un pie Copia una cruz o un cuadrado Contenido del pensamiento/ abstracción Limitar la TV y el tiempo total en pantalla a 1-2 h diarias, no TV o pantallas en la recámara Actividades físicas familiares Uso de términos anatómicos corporales Reglas para estar seguro con adultos: • Ningún secreto con los padres

Capítulo 1 / Pediatría general • 19

( continúa )

• Ningún adulto debe intere‑ sarse en las partes privadas del niño

• Ningún adulto debe pedir al niño ayuda con sus partes privadas

• Asiento de automóvil atrás hasta el límite máximo

señalado por el fabricante,

después uso del cinturón en un asiento elevado • Casco para ciclismo

• Supervisar al niño fuera de casa

• Protectores de ventanas arriba del nivel del piso

• Detector de humo; plan de incendios

• Guardar armas de fuego sin cargar y bajo llave separa‑ das de municiones

Casa libre de humo de cigarro

Dibuja una per‑ AMPLE sona, con 3-4 par‑ tes corporales Se viste solo

20 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Visión, audición

Valoración del riesgo de TB

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 5-6 años Leche descremada/ semidescremada 480 mL diarios Limitar el jugo a 120-180 mL diarios Frutos/vegetales (Al niño: ¿Cuáles son tus alimentos favoritos? Muestra destrezas escolares Buena articulación/ destrezas del lenguaje Cuenta hasta 10 Se equilibra en un pie, salta alternando pies Presión arterial, tra‑ yectorias y percen‑ tiles de crecimiento, incluido IMC Examen fundoscópico Caries dental, gingi‑ vitis, mala oclusión Destrezas motoras finas/gruesas Preparación escolar (Al niño: ¿Te sientes feliz/seguro en tu escuela? Al padre: ¿Qué preocupaciones tiene usted acerca del trabajo escolar de su hijo?) Salud mental AMPLE Al padre: ¿Come su hijo de todos los gru‑ pos de alimentos? ¿Qué tanta leche/ jugo/refrescos al día?) Puede hacer un nudo Sujeción madura del lápiz Dibuja una per‑ sona con 6 partes corporales Puede copiar un triángulo Fluencia/claridad del discurso Contenido del pensamiento/ abstracción (Al padre: ¿Tiene su familia tareas/rutinas? ¿Cómo disciplina a su hijo? ¿Es eficaz? ¿Cómo resuelve los conflictos su hijo?) ¿Cuánto ejercicio hace en promedio su hijo al día?

Capítulo 1 / Pediatría general • 21

( continúa )

(¿Asiento alto/cinturón de seguri‑ dad/asiento de automóvil trasero? ¿ Riesgo con extraños? ¿Hay fumadores en casa? ¿Alarmas de humo? ¿Seguridad en el agua/pantalla solar?)

¿ Cu á nto tiempo en pantalla pasa su hijo en un día típico (TV, video juegos, computadoras, dis‑ positivo móvil)? Cuidados dentales

(¿Cuántas veces cepilla sus dien‑ tes al día? ¿Usa hilo dental a diario?

¿Visita al dentista 2 veces al año?) Seguridad

Guardar armas de fuego sin cargar y bajo llave separadas de municiones Reglas para estar seguro con adultos (ver líneas previas)

Casa libre de humo de cigarro

AMPLE

(continúa el mismo grupo de edad)

22 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Valoración del riesgo de TB

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 7-8 años Leche descremada/ semidescremada 480 mL diarios Limitar el jugo a 240 mL diarios Frutos/vegetales por 5 raciones al día (Al niño: ¿Cuáles son (Al niño: ¿Qué tanto te gusta tu escuela? ¿Algún problema de acoso (bullying) escolar? Al padre: ¿Cómo se desempeña su hijo en la escuela? Presión arterial, parámetros de cre‑ cimiento, incluido IMC Función de cadera, rodilla, tobillo Caries dental, gingi‑ vitis, mala oclusión Discutir reglas y consecuencias (¿Qué tipo de disciplina utiliza?) Estar alerta de los cambios puberales (¿Qué le ha dicho a su hijo acerca de cómo cuidarse por AMPLE tus alimentos favoritos? Al padre: ¿Come su hijo de todos los gru‑ pos de alimento? ¿Qué tantas bebidas dulces por día? ¿Qué piensa usted del crecimiento de su hijo en el último año? ¿Cómo se relaciona su hijo con miembros de la familia/amigos?) los cambios que ocurren en su cuerpo?) 1 h de actividad física al día Comer en familia Limitar el tiempo en pantalla a 2 h diarias Cuidados dentales

Reglas para la seguridad con adultos (véanse líneas previas)

Capítulo 1 / Pediatría general • 23

( continúa )

(Al niño: ¿Qué harías si te sintieras inseguro en la casa de un amigo?

¿Alguna vez alguien te ha tocado en una forma que te haga sentir incomodo?)

Asiento elevado de acuerdo con la ley estatal o hasta que el cinturón de seguridad se ajuste sobre el tórax y el hombro cuando esté sentado en un asiento regular

Equipo de seguridad (casco, cojinetes, protector bucal)

Casa libre de humo de cigarro

Monitoreo del uso de internet Reglas para estar seguro con

adultos (véase columna previa) Guardar armas de fuego sin

cargar y bajo llave separadas de municiones Casa libre de tabaquismo

AMPLE

(Continua el mismo grupo de edad)

24 • Internado rotatorio  Pediatría

universal a

Visión y audi‑

ción (a los 10 años)

Tamizaje de

lípidos (una vez

entre los 9 y 11 años)

Valoración del riesgo de TB

Detección

j TABLA 1-1  Supervisión de la salud durante la lactancia y la infancia ( Continuación ) Edad Nutrición Vigilancia del desarrollo Puntos clave de la exploración física Guía preventiva 9-10 años Leche descremada/ semidescremada 480 mL diarios Limitar el jugo a 240 mL diarios Frutos/vegetales por 5 raciones diarias (Al niño: ¿Para qué cosas eres bueno en la escuela? ¿Alguna difícil? Al padre: ¿Cómo se relaciona su hijo con miembros de la familia/amigos?) Presión arterial, parámetros de cre‑ cimiento, incluido IMC Caries dental, gingi‑ vitis, mala oclusión Buscar signos de abuso o lesiones au‑ toinfringidas, signos de pubertad Promover la independencia, asignar tareas Ser modelo de reglas positivas para respeto, manejo del enojo Conocer a los amigos del niño AMPLE Revisión de la es‑ palda (escoliosis) Discutir acerca de la pubertad, sexualidad, abuso de sustancias (Al niño: ¿Qué preguntas tienes acerca de la forma en que se está desarrollando tu cuerpo? ¿Cómo te sientes acerca de cómo te ves?)

Reglas para estar seguro con adultos (véase columna previa) 1 h de actividad física al día