Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

576

Capítulo 20  Infección por VIH y sida

Los pacientes con enfermedad por VIH relativamente avanzada (por lo general, en estadio 3 de acuerdo con los criterios de los CDC [ver Cuadro 20-3]) tienen riesgo de adquirir NPJ (neumonía por Pneumocystis jiroveii ) sintomática. Los bebés en el primer año de vida tienen el mayor riesgo (Fig. 20-2), quizá debido a alteraciones inmunológicas adicionales propias del lactante. También se encuentran cursando primoin- fección, a diferencia de la reactivación o reinfección. Aunque la cuenta de CD4 predice con exactitud el riesgo de NPJ en niños mayores y adultos, no hay una cuenta de CD4 que proteja del todo contra NPJ en lactantes menores a 12 meses. Por lo tanto, NPJ siem- pre ha sido la enfermedad definitoria de sida en la población pediátrica. También se ha estimado que, sin profilaxis, entre 7 y 20% de los lactantes con infec- ción por VIH adquirirán NPJ. La incidencia de NPJ es máxima entre los 3 y 8 meses de edad. En un estu- dio, NPJ explicó 60% de las enfermedades definitorias de sida en el primer año de vida, pero solo 19% des- pués de esa edad. La incidencia de NPJ ha disminuido de manera dramática en la era de TARc. Esto tam‑ bién aplica a lactantes con infección perinatal, debido en gran parte a la identificación de mujeres embara- zadas con infección por VIH, seguimiento cuidadoso de los bebés expuestos y empleo de profilaxis con TMP-SMX en niños que se encuentran en riesgo. Clínicamente, la enfermedad se puede presentar como fiebre de inicio agudo, tos, disnea y taquipnea. Otros pacientes tienen una presentación subaguda. Pueden progresar con rapidez a falla respiratoria. La radiograf ía de tórax por lo general muestra un infil- trado difuso reticulonodular, pero es posible tener hallazgos atípicos. La mayoría de los pacientes tienen hipoxemia, incluso sin hipercapnia. La hipoxemia puede ocurrir antes de los hallazgos radiográficos. Incluso si el paciente no tiene hipoxemia en reposo, se vuelven hipoxémicos con rapidez incluso con ejer- cicio leve. Una cifra normal de lactato deshidrogenasa (LDH) y ausencia de hipoxemia sugieren un diagnós- tico alterno. El diagnóstico definitivo requiere demos- trar el microorganismo, por lo general a partir de lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar. La expec- toración inducida puede ser diagnóstica en niños mayores y adolescentes. El esputo producido en forma espontánea tiene una baja sensibilidad y no debe emplearse. Puesto que P. jirovecii no crece en cultivos, se emplean tinciones especiales; Gomori plata-mete- namina (GMS, por sus siglas en inglés), GramWeigert, crisol violeta y azul de toluidina tiñen la pared del quiste y por lo tanto son más sensibles que otras tin- ciones, como Giemsa y Wright. La prueba de PCR se utiliza cada vez más y es claramente más sensible que las tinciones. Si se utiliza PCR cuantitativa, aquellos con infección tendrán una carga mucho mayor que los pacientes con colonización. El beta- D -glucano por lo general es > 100 pg/mL en aquellos con verda- dera infección, pero es una prueba inespecífica. El TMP-SMX es el tratamiento de elección para NPJ. Se administra a dosis de 15 a 20 mg/kg/día del componente de TMP en dosis divididas cada 6 a 8 h por 21 días. Los casos moderados a graves deben recibir también esteroides, los cuales deben iniciarse lo antes posible. Las indicaciones de tratamiento con corticoes- teroides incluyen una PaO 2 < 70 mm Hg o un gradiente alveolo-arterial > 35 mm Hg. Para estos pacientes, se administra prednisona a 1 mg/kg (máximo 40 mg) vía oral cada 12 h por 5 días, seguido por 1 mg/kg (máximo 40 mg) vía oral diario por 5 días, seguido de 0.5 mg/kg (máximo 20 mg) vía oral diario por 11 días. La combinación de clindamicina y primaquina o pentamidina intravenosa son esquemas alternativos para aquellos con enfermedad moderada a grave. La Figura 20-2.  Radiografía de tórax de una niña de 5 meses de edad con tos de 3 sem de evolución e hipoxia y fiebre de bajo grado de 1 día de evolución. Muestra infiltrados intersticiales bilaterales. El lavado broncoalveolar fue positivo para P. jirovecii por PCR. Se encontró que tanto ella como su madre eran positivas para VIH. la neumonía por Pneumocystis es la enfermedad definitoria de sida más común en lactantes con infección por VIH perinatal. Perla clínica: AMPLE