Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

Para los pacientes con anemia por inflamación, el manejo antirretroviral efectivo a menudo soluciona la anemia. Si puede encontrarse una causa obvia, es apro- piado dar tratamiento dirigido. En ocasiones es nece- sario el cambio de medicamentos. Si la anemia persiste a pesar de TARc, el manejo semanal con eritropoyetina alfa suele ser efectivo. Algunos datos sugieren que administrar dosis altas de hierro exógeno incrementa la replicación del VIH; sin embargo, debe tratarse la deficiencia de hierro documentada, en especial si el paciente se encuentra recibiendo TARc. Puesto que las transfusiones de PG pueden reducir la función de los linfocitos, células asesinas naturales y monocitos, deben reservarse para pacientes con anemia grave que ameritan corrección de emergencia. Trombocitopenia Definida como una cuenta plaquetaria < 100000 por mcL, la trombocitopenia es frecuente en las personas con VIH y ocurre en cerca de 10 a 15% de los pacientes. La trombocitopenia puede ocurrir por múltiples vías, incluyendo menor sobrevida y disminución en la pro- ducción de plaquetas viables a la circulación periférica a partir de la médula ósea. En un estudio pequeño que comparó a seis pacientes con VIH y trombocitopenia con 98 controles sanos, los pacientes con trombocito- penia mediada por VIH tuvieron una sobrevida de sus plaquetas de dos tercios de lo normal y cerca del doble de secuestro esplénico que los pacientes control. Se ha demostrado que los precursores de megaca- riocitos tienen tanto CD4 como el correceptor CXCR4 para VIH en sus superficies, lo cual pudiera volverlos objetivos potenciales de replicación activa del VIH. In vitro , dichos precursores han podido ser infectados con VIH. La trombocitopenia por VIH puede ser breve, se resuelve con manejo antirretroviral efectivo, o puede ser crónica y más refractaria al control viral. Los ado- lescentes también pueden desarrollar púrpura trom- bocitopénica trombótica que amerita plasmaféresis. Los niños con trombocitopenia asociada a VIH pueden presentarse de forma similar a los niños con púrpura trombocitopénica autoinmune (PTI). Pueden tener equimosis de fácil aparición y pete- quias, o la cuenta baja de plaquetas puede ser detectada en forma incidental. La trombocitopenia asintomática con una cuenta plaquetaria > 20 000 por mcL por lo general puede ser vigilada. La mayo- ría de los expertos recomienda tratamiento si la cuenta plaquetaria disminuye de 20 000 por mcL

o si se desarrolla sangrado. Cuando se requiere un incremento rápido en la cuenta plaquetaria, dosis bajas de IgG IV (40 mg/kg/sem por 5 sem) ha sido eficaz en la mayoría de los pacientes, aunque en un estudio se observó respuesta sostenida en sólo un tercio de los pacientes. De forma alterna se pue- den administrar 30 mcg/kg de antiRhoD (Rhogam) intramuscular en los días 1, 3 y 4, seguida por una dosis de mantenimiento de 6 mcg/kg por sem du- rante un total de 8 sem. Aunque la respuesta al tra- tamiento con inmunoglobulina anti-RhoD es un poco más lenta que la IVIG, cerca de 70 a 80% de los pacientes responde, y la respuesta parece ser más duradera. Para casos refractarios, la esplenectomía total o parcial puede ser curativa. En respuesta a la esplenectomía, los pacientes con trombocitope- nia relacionada con VIH recuperan los números plaquetarios de forma mucho más completa que los pacientes con PTI no relacionada con VIH. La esplenectomía debe ser el último recurso, puesto que los pacientes con infección por VIH ya tienen susceptibilidad a infección por neumococo, que es exacerbada en ausencia de bazo. Neutropenia/leucopenia En algún punto, la neutropenia (definida como una cuenta absoluta de neutrófilos < 1000 por mcL) ocu- rre en 20 a 35% de los adultos con infección por VIH. También es muy común en niños. La causa probable es multifactorial: (1) el VIH puede infectar directa- mente a algunas células precursoras en la médula ósea; (2) puede ocurrir infección secundaria a la médula, como por MAC; (3) puede ser resultado de tratamientos inmunosupresores como ZDV, ganciclo- vir o TMP-SMX; (4) pueden contribuir deficiencias nutricionales; (5) los neutrófilos de pacientes infecta- dos con VIH tienden a tener una mayor tasa de muerte celular programada, y (6) es común la desregulación de citocinas. La neutropenia en pacientes con VIH causa tanto mayores episodios de infecciones bacte- rianas como más hospitalizaciones, pero en general se tolera mucho mejor que en los pacientes con cáncer. La neutropenia grave (CAN < 250) o neutropenia moderada (CAN 251 a 500) que se asocia a episodios de infecciones puede ser tratada con la administración subcutánea de factor estimulante de colonias de granu- locitos recombinante (G-CSF por sus siglas en inglés, filgrastim ). En un estudio, el tratamiento concomitante con G-CSF permitió a > 80% de los pacientes con sida recibir tratamiento inmunosupresor necesario.

La leucopenia es un hallazgo frecuente como presentación inicial de infección por VIH en adoles- AMPLE