Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

mitante con más de un patógeno). Dado que la inmu- nidad se encuentra gravemente suprimida, los signos y síntomas de la enfermedad pueden ser leves. Es nece- saria una evaluación cuidadosa, y estos pacientes por lo general requieren ser ingresados en el hospital. Es prudente involucrar a un especialista en infectología pediátrica desde el principio. El abordaje debe ser más extenso de lo sugerido por la gravedad de los sínto- mas; por ejemplo, una cefalea intermitente o persis- tente con fiebre baja en este tipo de pacientes pudiera ser indicación de TAC y punción lumbar. Deben obte- nerse hemocultivos, incluyendo cultivos especiales para MAC (ver adelante). Si se encuentra cualquier signo o síntoma de localización, puede iniciarse el estudio concentrándose en dichas áreas. Muchos de los problemas que presentan los niños con VIH y sida se revisan en el resto de este capítulo. PROBLEMAS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH Problemas en sistema nervioso central Encefalopatía La incidencia de encefalopatía por VIH ha ido dismi- nuyendo en los últimos años, tal vez debido al trata- miento más temprano y agresivo con TARc en niños infectados con VIH. La encefalopatía por VIH con frecuencia se manifiesta como espasticidad periférica, seguida o acompañada por retraso en el desarrollo o pérdida de hitos del desarrollo y deterioro cognitivo, con o sin microcefalia. El curso puede ser progresivo o puede estacionarse y ser estático. Puede semejar a la parálisis cerebral. Los cambios clínicos compatibles con encefalopatía por VIH en general se acompañan de cambios neuro- rradiográficos, incluyendo atrofia cerebral, lesiones en sustancia blanca y calcificaciones en ganglios basales. De estos, la atrofia se correlaciona más estrechamente con los hallazgos clínicos de la encefalopatía por VIH. En general, la cuenta basal de CD4, carga viral y examen clínico correlacionan bien con la gravedad de la atrofia en la TAC de cráneo. Es probable que el marcador más sensible de falla cortical asociada a VIH es una valora- ción detallada neurológica y del desarrollo. Una mani- festación temprana en lactantes que puede predecir la progresión a encefalopatía por VIH es la hiperreflexia. Algunos niños presentarán al inicio cardiomiopatía debida a tono adrenérgico excesivo (Fig. 20-1). Aunque el uso de TARc ha disminuido la incidencia de encefalopatía por VIH, la infección por VIH aún se asocia con una amplia gama de problemas cognitivos. Figura 20-1.  Ecocardiograma de un niño de 3 meses de edad que presentó neumonía por Pneumocystis o cardiomiopatía hipertrófica obstructiva debido a una infección previamente no diagnosticada por VIH. La cardiomiopatía se revirtió con TARc, sin embargo después se desarrolló parálisis cerebral asociada a VIH. AMPLE Muchos adolescentes que fueron infectados con VIH en la etapa perinatal tienen dificultad cognitiva leve a moderada. Los problemas psiquiátricos y de salud mental también son más frecuentes que en la población general. En el caso de pacientes que adquirieron el VIH en forma horizontal, el riesgo de padecimientos cogni- tivos y de salud mental por lo general se relaciona con la gravedad de la enfermedad antes de iniciar el manejo. Meningitis por criptococo La meningitis por criptococo ocurre sólo en pacientes con supresión grave de la inmunidad celular. Es más común en adultos con sida que en niños, y se ha vuelto incluso menos frecuente en la era de TARc. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier pa­ ciente con sida en estadio avanzado que tiene fiebre y cefalea, incluso si ambos síntomas son sutiles. La meningitis por criptococo puede tener un curso muy indolente. Las alteraciones en el estado mental, signos neurológicos localizados o convulsiones son infre- cuentes e indican un mal pronóstico. La respuesta inflamatoria en LCR contra criptococo por lo gene- ral no es impresionante. Por lo tanto, el hallazgo de cuenta celular, glucosa y niveles de proteínas normales en LCR no deben hacer al médico descartar el diag- nóstico y habrá que realizar determinación de antí- geno de criptococo en suero y LCR así como cultivo. Debe medirse la presión de apertura del LCR; los nive- les > 250 mm H 2 O indican un mal pronóstico.