Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

569

Terapia antirretroviral

un IP per se . Su principal función es incrementar los niveles séricos de otros IP mediante su interacción con el citocromo p450 en el hígado. Por lo tanto, se le ha llamado refuerzo. Un paciente que, por ejemplo, toma ritonavir y darunavir, se dice que toma “daruna- vir reforzado”. Los efectos colaterales de los IP son muchos. Quizá el más dif ícil es la hipertrigliceridemia, hipercoleste- rolemia y lipodistrofia (que se analiza a continuación). Inhibidores de la integrasa Están disponibles tres inhibidores de la integrasa (ver Cuadro 20-4). Actúan bloqueando el nuevo ADN for- mado (que fabricó la transcriptasa reversa) e impiden que se integre al cromosoma de la célula huésped. Son antirretrovirales potentes y efectivos para el trata- miento inicial de adolescentes y adultos con infección por VIH de reciente diagnóstico. Inhibidores de entrada El maraviroc es un fármaco que bloquea la entrada del VIH a la célula uniéndose a CCR5, un correceptor de CD4 para el virus. La mayoría de los tipos de VIH utilizan CCR5 en forma temprana como correcep- tor primario; sin embargo, conforme pasa el tiempo e incrementa la experiencia antirretroviral (ARV), muchos virus cambian y utilizan CXCR4 como corre- ceptor primario. Puesto que este correceptor no es inhibido por el maraviroc, este fármaco no es de utili- dad en pacientes infectados con el virus con trofismo por CXCR4. Existe un ensayo comercial disponible para determinar el tropismo por el receptor de qui- mocinas del virus del paciente. Esta prueba debe rea- lizarse antes de iniciar el tratamiento con maraviroc. Inhibidores de la fusión El enfuvirtida es un fármaco cuya función es inhibir la fusión de la cápside viral con las membranas celu- lares. Está aprobado por la FDA para su uso en adul- tos y niños de 6 años o mayores. La inhibición de la fusión bloquea la diseminación del virus de célula a célula y enlentece la fase de penetración de la replica- ción viral. En pacientes con gran experiencia con anti- rretrovirales, la adición de enfuvirtida versus placebo a un régimen base optimizado mejora el control viral e incrementa las cuentas de CD4. Como sucede con otras clases de antirretrovirales, se desarrolla resisten- cia muy rápido si se utiliza solo. El enfuvirtida debe administrarse mediante inyección subcutánea dos veces al día, lo cual puede ser un impedimento para algunos pacientes. En un estudio clínico se observa-

ron reacciones en el sitio de inyección (incluyendo nódulos subcutáneos, prurito, eritema, edema y rara vez celulitis) en 98% de los participantes, aunque la mayoría de estos eventos fue manejable y no limitó la dosis. Dada su inconveniencia, rara vez ese utiliza este fármaco. una vez que se presenta resistencia a un fármaco antirretroviral, el ADN proviral resistente es incorporado a los cromosomas del huésped y permanece de por vida. Perla clínica: Terapia antirretroviral combinada Idealmente los tratamientos antirretrovirales se admi- nistran combinados. La razón principal de esto es que la resistencia emerge con rapidez cuando se emplean solos. Una analogía acerca de los conceptos básicos de la terapia con ARV es la “Compañía de mudanzas de Arnold e hijos”. Arnold mide 1.95 m (6’5”) y pesa 79 kg (265 lb). Sus hijos tienen 8 y 10 años de edad. En sí ellos son inútiles, pero cuando trabajan con Arnold, pueden asegurarse que los muebles sean guiados de manera adecuada y no choque con las paredes. La terapia de combinación, de forma similar, suele tener un “cargador pesado” y dos ayudantes. Los “cargadores pesados” son IP, ITRNN o inhibidores de integrasa. Los ayudantes en general son inhibido- res de transcriptasa reversa análogos de nucleósidos (ITRN). Varias combinaciones buenas de ITRN ya se encuentran en presentación de una sola tableta. Por otra parte, ya existen combinaciones de una tableta, una vez al día que contienen al “cargador pesado” y los ayudantes. Más allá de este concepto sencillo, el trabajo clínico de iniciar, monitorizar, mantener y cambiar terapias antirretrovirales es bastante compli- cado. Por lo tanto, una discusión detallada se sale del objetivo de este libro. Cada vez más los médicos se dan cuenta que el tra- tamiento antirretroviral debe ser individualizado. Gran parte del éxito de cualquier régimen depende del apego del paciente. Un estudio en adultos demostró una notable diferencia en las tasas de falla virológica (defi- nida como > 400 copias virales/mL en una mediana de 6 meses después) entre aquellos con apego ≥ 95% (22% tuvo falla virológica) y aquellos con apego de 80 a 94.9% (61% tuvo falla virológica). Ochenta por ciento de aquellos que tomaron < 80% de las dosis prescritas tuvieron falla virológica. Este problema es complejo en especial en pediatría, ya que el apego es en parte tra-

AMPLE