Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

crecimiento lento se mantienen al menos hasta la edad de 5 años. En un estudio que comparó a 95 niños infecta- dos con 439 controles sin la infección, el crecimientomás lento se relacionó con antecedente de neumonía (riesgo relativo 9), uso materno de cocaína (RR 3), bajas cuentas de CD4 (RR 2) e inicio del manejo antirretroviral hasta los 3 meses de edad (RR 3). Tras ajustar para neumonía y tratamiento antirretroviral, la carga viral del niño sigue estando asociada a la falla para progresar. PRUEBAS PARA LA INFECCIÓN POR VIH Muchos médicos obvian la posibilidad de infección por VIH. El VIH es parte del diagnóstico diferencial de muchos cuadros clínicos. El Cuadro 20-2 señala algunas indicaciones para llevar a cabo pruebas para detectar VIH. Además, la probabilidad pre-prueba es mucho mayor si el paciente tiene uno o más factores de riesgo para adquirir la enfermedad. Es por ello que los pacientes sexualmente activos o con antecedente de uso de drogas intravenosas, es razonable buscar VIH incluso si los síntomas del paciente son inespecíficos. llevar a cabo la prueba de VIH no requiere un consentimiento especial. Si el paciente tiene factores de riesgo para contagiarse de VIH o síntomas compatibles con VIH, informe al paciente que parte de la evaluación incluye pruebas para VIH. Perla clínica:

Cuadro 20-2. Algunos indicadores para analizar en busca de infección por VIH

no es necesario realizar la prueba confirmatoria con Western blot. Ya están disponibles también pruebas de quinta generación más sensibles en etapas tempra- nas de la enfermedad. Cualquier persona con resultado positivo en cualquiera de estas pruebas debe ser referida al especialista en VIH para valoración y manejo. ESTADIAJE (CATEGORIZACIÓN INMUNOLÓGICA) El método de estadificación de los CDC para lactantes y niños ha cambiado en múltiples ocasiones. Hoy en día se describen cinco estadios de la infección por VIH: 0, 1, 2, 3 y desconocido. Si hubo una prueba de VIH nega- tiva en los últimos 6 meses desde el diagnóstico de la infección por VIH, el estadio es 0, y sigue siendo 0 hasta 6 meses luego del diagnóstico. El estadio se determina por la cuenta de células CD4 como se muestra en el Cuadro 20-3. El estadio 3 también puede diagnosti- carse por la presencia de infecciones oportunistas (ver Cuadro 20-3). Ya que el paciente ha experimentado una de esas condiciones que definen al estadio 3, permanece en el estadio 3 de por vida. Se considera que un paciente con enfermedad en estadio 3 tiene sida. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Momento de inicio del tratamiento La respuesta a cuándo iniciar el tratamiento ha cambiado a lo largo de los años. En adultos, las recomendaciones ●● Candidiasis oral después de los 12 meses de edad sin un factor de riesgo aparente (como uso de antibióticos o esteroides inhalados) ● Linfadenopatía generalizada, en especial con hepatoesplenomegalia ● Infecciones con organismos oportunistas ● Infecciones graves, recurrentes o persistentes, en especial por neumococo ● Parotiditis recurrente ● Sospecha de abuso sexual ● Enfermedad tipo mononucleosis no causada por infección por VEB o CMV, en especial en un adolescente en riesgo ● Retraso en el crecimiento, específicamente si se asocia a microcefalia ● Diarrea crónica con pérdida de peso y sin causa evidente ● Molusco contagioso o verrugas graves o recalcitrantes

Se recomienda que al menos una vez en la vida se haga la prueba de VIH entre los 13 y 64 años, incluso si la persona se encuentra del todo asintomática. Quienes se encuentren en alto riesgo por uso de fármacos intra- venosos o actividad sexual deben hacerse la prueba cada año. Todas las mujeres embarazadas deben recibir la prueba al principio del embarazo; aquellas en riesgo deben volver a hacerse la prueba en el tercer trimestre. Seleccionando la prueba adecuada En el pasado, la prueba se hacía con tamizaje de anticuer- pos y se confirmabamedianteWesternblot. Sin embargo, esta secuencia tiene varios problemas. La prueba con anticuerpos tiene en ocasiones falsos positivos, detec- taba solo anticuerpos contra VIH-1 que podrían ser negativos tempranos en la enfermedad por VIH antes que el paciente monte una respuesta con anticuerpos. Las pruebas de tamizaje de VIH de cuarta genera- ción detectan anticuerpos contra VIH-1 y VIH-2 y tam- bién buscan el antígeno p24, una proteína viral que se encuentra en la sangre durante la infección activa. Ya AMPLE