Ho_9788419663061_Electrofisiología de las arritmias_ok

11 Tipos inusuales de vías accesorias

Introducción Las vías accesorias (VAcc) típicas (haz de Kent) son fibras musculares no decrementales que se extienden por el anillo tricuspídeo o mitral. A diferencia de las VAcc únicas, las VAcc múltiples producen patrones inusua les de preexcitación ventricular o activación auricular retrógrada con circuitos de taquicardia tanto ortodró micos como antidrómicos. Las VAcc atípicas incluyen las que muestran una conducción decremental o se originan o insertan en el eje nodo auriculoventricular (AV)/His-Purkinje (p. ej., VAcc nodofascicular [NF]). El objetivo de este capítulo es: 1. Analizar el ECG de 12 derivaciones y los signos electrofisiológicos de la presencia de VAcc múltiples. 2. Describir las características electrofisiológicas de la forma permanente de taquicardia reciprocante de la unión (TRPU). 3. Describir las características electrofisiológicas de las VAcc que se originan o insertan en el eje nodo AV/ His-Purkinje.

fiesta y la activación auricular durante la TRAVo), 2 ) dos o más morfologías de QRS de preexcitación, 3 ) dos o más sitios de salida auricular o patrones de activación auricular durante la TRAVo y 4 ) una taquicardia antidrómica con conducción retrógrada sobre otra VAcc (taquicardia duodrómica) (figs. 11-1 a 11-3) . 3,4,6,7 La TRPU es una forma casi continua de TRAVo de RP largo que utiliza una VAcc AV oculta, de conducción lenta y decremental ( véase cap. 6). 8-13 Su actividad continua puede causar una miocardiopatía mediada por taquicardia. Estas VAcc se ubican clásicamente en la región posteroseptal cerca del ostium del seno coronario (SC), pero se han descrito otras localizaciones. 10 La ausencia de preexcitación ma nifiesta durante el ritmo sinusal se ha atribuido a la conducción oculta retrógrada repetitiva desde el nodo AV/sistema His-Purkinje hacia la VAcc con refractariedad anterógrada prolongada, más que a una «discordancia de impedancia» en el sitio de inserción ventricular de la VAcc, ya que la preexcitación manifiesta puede desarrollarse con un bloqueo AV. 11 Un curso sinuoso y tortuoso dentro del espacio piramidal posterior que causa cambios en la resistividad axial podría explicar sus propiedades dependientes de la frecuencia. 11 CARACTERÍSTICAS ELECTROFISIOLÓGICAS Electrocardiograma de 12 derivaciones El ECG de 12 derivaciones característico de la TRPU es una taquicar dia regular con complejos QRS estrechos con un intervalo RP largo, SAMPLE VÍAS ACCESORIAS MÚLTIPLES Las VAcc múltiples pueden causar diferentes circuitos de taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrómica (TRAVo) y taquicar dia por reentrada auriculoventricular antidrómica (TRAVa). La TRAVa por sí sola debería hacer sospechar la presencia de más de una VAcc. 1,2 Las VAcc de la pared libre derecha y posteroseptales son una com binación que se observa a menudo, y la anomalía de Ebstein se asocia a VAcc múltiples, quizá debido al desarrollo anormal del anillo tri cuspídeo. 2 Varios signos electrofisiológicos y del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones indican la presencia de VAcc múltiples. ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES Los signos electrocardiográficos de la presencia de VAcc múltiples in cluyen 1 ) un patrón atípico o inusual de preexcitación que no se explica por una VAcc única, 2 ) dos morfologías de QRS de preexcitación, 3 ) dos o más morfologías de ondas P durante la TRAVo y 4 ) cambio es pontáneo de TRAVo a taquicardia de preexcitación (TRAVo con preex citación no implicadas [ bystander ] en el circuito). 3-5 Pueden observarse dos o más morfologías de QRS de preexcitación durante la fibrilación auricular y simular una taquicardia ventricular polimorfa, u ocurrir du rante diferentes taquicardias con preexcitación o tras la administración de procainamida o ajmalina debido al bloqueo selectivo en una VAcc. ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Los signos electrofisiológicos de la presencia de VAcc múltiples incluyen 1 ) discordancia anterógrada-retrógrada (entre el sitio más temprano de activación ventricular durante la preexcitación mani TAQUICARDIA RECIPROCANTE PERMANENTE DE LA UNIÓN

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